Злокачественная гипертермия

Этиология

 

Злокачественная гипертермия (ЗГ) есть расстройство скелетной мускулатуры, наследуемое по аутосомальному доминантному типу. Ассоциируется с утратой нормального гомеостаза Са2+ в некоторых соединительных точках системы возбуждения-сокращения. Отклонения от нормы в любой точке этого сложного процесса могут вызвать клиническую картину, наблюдаемую при ЗГ. Это объясняет, почему ЗГ триггируется различными химическими агентами, а также гетерогенность, наблюдаемую в исследованиях DNA.

 

Было показано, что у около 50% семей носительство ЗГ связано с рианодиновым рецептором (RYR1) на хромосоме 19q. Это кальциевый канал саркоплазматического ретикулума. К настоящему времени выявлено 15 причинных мутаций RYR1. На хромосомах 1, 3, и 7 три другие точки также связаны с ЗГ.

 

Эпидемиология

 

• Частота случаев около 1 на 10-15 000 населения в целом, хотя оценка затруднена. Все расы подвержены в равной степени.


• В прошлом цифры летальности были очень высоки (70 -80%). В настоящее время они снизились весьма существенно (2-3%) благодаря улучшенному мониторингу и повышенной настороженности в отношении ЗГ, а также появлению в практике дантролена.
• Новые случаи, подозрительные на ЗГ (пробанды), продолжают возникать, в Великобритании — около 20 в год, хотя при этом отмечается рост числа негативных пробандов вследствие повышенной настороженности.
• Более типична для молодых взрослых, особенно мужчин (возможно, основную роль в этом играет тип жизни, но не истинные половые различия).
• Чаще случается во время мелких вмешательств, например, стоматология/ЛОР, при которых регулярно применяются суксаметоний и ингаляционные анестетики.
• Благополучная анестезия в прошлом не исключает возможность развития ЗГ, даже если был применен триггирующий агент. 75% пробандов до криза ЗГ перенесли в прошлом анестезии.

 

Клиническая картина

 

Проявления ЗГ существенно варьируют, и ни один признак не уникален. Клинический диагноз, таким образом, часто не прост. Это может быть ярким, драматическим событием, но может иметь и коварно-скрытое развитие.

 

Клинические признаки распадаются на две группы:

• мышцы: мышечная ригидность, гиперкалиемия, высокий уровень креатинкиназы, миоглобинурия;
• повышенный метаболизм: тахикардия, повышенная продукция СО2, метаболический ацидоз. Часто описывается как «метаболический шторм».

 

• Два наиболее важных ранних признака включают необъяснимое повышение ЕТСО2, сопровождаемое тахикардией.
• Важно исключить другие, более часто встречающиеся причины, такие как «поверхностная анестезия», респираторные/вентиляторные проблемы.
• При наличии необъяснимого и неожидаемого повышения ЕТСО2 вместе с тахикардией, следует заподозрить ЗГ и переходить к реализации «Лечение кризиса».
• Спазм жевательных мышц также относится к ранним, настораживающим признакам.
• Повышение температуры — поздний признак ЗГ.
• В редких случаях ЗГ может манифестировать на 2-3 день после операции массивной гематурией, обусловленной тяжелым поражением мышц и ведущей к почечной недостаточности.

 

Спазм жевательных мышц (СЖМ)

 

• СЖМ возникает во время индукции, после введения деполяризующих мышечных релаксантов, например, суксаметония. Ингаляционные анестетики вряд ли вызовут СЖМ во время индукции, но могут продуцировать СЖМ как часть генерализованной ригидности мышц во время анестезии.

 

• СЖМ субъективный признак, который трудно определить и который часто не полно исследован. СЖМ может быть единственным признаком ЗГ даже при продолжении подачи ингаляционного анестетика.

 

• Заподозрить СЖМ следует в том случае, если в период ожидаемой релаксации ригидность нижняя челюсть оказывается ригидной. Значительный СЖМ будет достаточно тяжел для того, чтобы сделать невозможной интубацию, и персистирует не менее 2 мин. Суксаметоний может вызвать кратковременный СЖМ у нормальных пациентов.

 

• Значительный СЖМ лечат как потенциальную ЗГ.
• Если возможно — операцию необходимо отменить, если нет — перейти к методике «ЗГ — безопасность» (без ингаляционных анестетиков), в течение приблизительно 15 мин убедившись в стабильности пациента. Мониторируют ЕТСО2, температуру, при необходимости — артериальная линия.

 

• К практически полезным исследованиям относят исходный уровень креатинкиназы через 24 ч, и миоглобин в полученной первой пробе мочи, указывающий на повреждение мышц.
• При длительной ригидности мышц возможна боль, намного превышающая предел нормальной переносимости.
• Около 30% пациентов, у которых единственным видимым признаком ЗГ является СЖМ, имеются и другие признаки — нераспознанные (пропущенные, но не отсутствующие),
• Дополнительные признаки ЗГ повышают вероятность ЗГ значительно: 50-60% при метаболических признаках, 70- 80% — при мышечных.

 

• СЖМ может быть первым указанием на ранее неизвестное заболевание мышц, в частности миотонического состояния. Исследуют креатинкиназу и ЭМГ в покое. Консультация невролога.

 

Диагностика при подозрении на ЗГ

 

• При подозрении на клинический диагноз, пациента направляют в центр ЗГ с подробной выпиской из истории болезни, включающей все клинические признаки/наркозные карты/лабораторные данные. Важно хронологическое изложение всех событии.
• Пациент и его близкие должны быть предупреждены о возможности в будущем развития ЗГ.
• Если нет возможности полностью исключить ЗГ на основании клинических данных, то пациента направляют на мышечную биопсию (in vitro контрактильный тест), чтобы подтвердить или отвергнуть диагноз.
• За диагнозом ЗГ непременно должны следовать организационные мероприятия, а пациенту должны быть даны подробные разъяснения.

 

Руководства по диагностическому тестированию ДНК на ЗГ опубликованы. У новых пробандов будут исследоваться ДНК и мышечная биопсия. При обнаружении причинных мутаций у подтвержденных ЗГ-пробандов, родственникам может быть предложено скрининговое исследование ДНК либо рутинная мышечная биопсия. Родственникам, у которых не выявлено причинных мутаций в пробандах, все же нужна мышечная биопсия. Есть надежда, что центры ЗГ организуют этот процесс, так как до настоящего времени централизованная регистрация представляется лучшим способом наблюдения и поддержки каждой семьи.

 

Диагностическая биопсия мышц

 

In vitro контрактильное тестирование является стандартным диагностическим скрининговым тестом, применяемым Европейской группой по ЗГ-протоколу. Живой образец мышцы подвергают воздействию галотана и каффеина (раздельно) при определенных условиях. Это открытая инвазивная процедура, обычно выполняемая под блоком бедренного нерва З-в-1 или, иногда, под ОА (пропофол/фентанил/закись азота/кислород), при которой восемь мышечных волокон приблизительно 3-4 см длиной берут из vastus medialis. Для выполнения этой процедуры пациенту необходимо прибыть в центр ЗГ.

 

• Диагноз считается подтвержденным, если в ответ на галотан и/или каффеин мышца сокращается.
• Наиболее важным диагнозом для пациента является ЗГ-негативный. Принято, что в целях обеспечения надежности ЗГ-негативного диагноза существует потенциал для какого-то количества «ложноположительных» результатов. Обобщенные результаты Европейских ЗГ-центров показывают, что тест имеет 99% чувствительность и 93,6% специфичность.

 

• Как только клинический диагноз подтвержден, пробандам в семье предлагают скрининговое обследование. Цель этого — выявить реальное количество ЗГ-подозрительных пациентов в семье, но не вешать ярлык на всю семью. Лишь небольшой части членов семьи потребуется скрининг.

 

• Семейный скрининг организуют на основе аутосомно-доминантного наследования, так что родственникам с 50% вероятностью, т, е. родителям, детям или родным братьям и сестрам, скрининг следует предложить в первую очередь.
• Детям до 10-12 лет скрининговое обследование не проводят.
• ЗГ-центры могут обеспечить письменную информацию, личные карточки-предупреждения и диски для подозреваемых пациентов.

 

Анестезия у известных или подозреваемых на ЗГ пациентов

 

• ЗГ-пациенты могут быть идентифицированы только на основании анамнеза. Таким образом чрезвычайно важен предоперационный опрос и сбор семейного и личного анестезиологического анамнеза пациента.
• ЗГ-подозрительному пациенту не должно быть отказано в необходимой операции только на основании этого подозрения.

 

• Дополнительный риск отказа от суксаметония и ингаляционных анестетиков необходимо оценить с учетом индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации. В большинстве случаев это не представит никакого дополнительного риска, однако риск повысится если у пациента есть проблемы верхних дыхательных путей (например, требующие быстрого последовательного лечения), ингаляционное лечение обычно будет методом выбора, необходима профилактика тревожности.

 

• Заблаговременное скрининговое обследование подозреваемых пациентов абсолютно важным не является, так как тщательная оценка конкретного фактора риска уже выполнена, а семейное скрининговое обследование может обеспечить достаточное время для организационных мер. При неосложненной плановой операции все же разумным будет сначала выполнить скрининговое исследование пациента, что пригодится на долгое время и ему самому, и его родственникам.

 

• Общая анестезия должна выполняться в основном оперблоке центрального госпиталя — не в стоматологическом кабинете или небольшом отдаленном госпитале.
• Местные анестетики с точки зрения ЗГ безопасны и могут быть применены в том числе и в стоматологическом кабинете.
• В случае если региональные методики применимы. они — метод выбора, с седацией (бензодиазепины, низкие дозы пропофола) или без нее.
• Общая анестезия может быть выполнена с применением опиоидов, инфузии пропофола, или региональной блокады; с сохранением самостоятельного дыхания или на ИВЛ с применением недеполяризующих мышечных релаксантов.
• ЗГ-центры постоянно доступны для получения информации об анамнезе, результатах биопсии, рекомендаций и т.д.

 

Препараты, триггирующие ЗГ

 

• Абсолютно противопоказаны суксаметоний и все ингаляционные анестетики.
• В прошлом противопоказанными полагали фенотиазины, так как среди них есть лекарства, повышающие уровень катехоламинов, например, антидепрессанты. Однако ни одного обращения, связанного с применением этих препаратов, в центре, расположенном в Лидсе, зарегистрировано не было, т. е. можно применять, но с осторожностью.

 

Пациенты с известными случаями ЗГ в семейном анамнезе

 

• Уточняют семейный анамнез и степень родства пациента с пробандом или другими тестированными членами семьи, а также их имена.


• В дальнейшем ЗГ-центр сможет правильно идентифицировать семью и дать рекомендации относительно индивидуального риска ЗГ, нужно ли тестирование и т. д. В зависимости от семейного анамнеза, может оказаться, что начинать тестирование нужно не с вашего пациента, а с родственника, наиболее близкого к лицу с доказанной ЗГ. Это может исключить риск ЗГ у вашего пациента без дальнейшей необходимости в тестировании.
• Если необходимо выполнение ургентной анестезии, а подтвердить семейную информацию возможности нет, лечение проводят как при потенциальном подозрении на ЗГ.

 

Подозрительный анестезиологический анамнез

 

• Послеоперационная пирексия. Если во время операции и пробуждения ничего не произошло, подозрения на ЗГ нет. Если время пирексии установить невозможно, лечат как потенциальную ЗГ.
• Необъяснимая/неожиданная остановка сердца/смерть во время анестезии с вероятностью 50% может быть следствием ЗГ
• Тяжелая послеоперационная миоглобинурия (красная/черная моча), которая может проявляться даже как почечная недостаточность у крепких, здоровых пациентов, может быть следствием ЗГ или заболеваний мышц.
• Тщательно изучают историю события, при возможности с привлечением информации даже из другого госпиталя. Если операция экстренная, лечат как потенциальную ЗГ с последующим обращением за рекомендациями в ЗГ-центр,

 

Беременные пациентки

 

Матери с подозрением на ЗГ

 

Для формирования плана на экстренный случай. выбор необходимо обсудить с акушерским анестезиологом до расчетной даты родов. Лечение проводят ЗГ-безопасными препаратами. Региональные методики предпочтительнее как для самостоятельных родов, так и для инструментального родоразрешения. Для поддержания АД можно использовать эфедрин. Могут быть использованы окситоцин и синтоцинон.

 

Если принципиально важна общая анестезия, следует применять быстродействующие недеполяризующие мышечные релаксанты (например, рокурониум), а общую анестезию поддерживать инфузией пропофола. Жизненно важно быть готовым к возникновению проблем в верхних дыхательных путях и переходу на другое лечение, начиная, например, с интубации пациентки в сознании.

 

Отец с подозрением на ЗГ

 

Матери не следует давать препараты, триггирующие ЗГ и способные проникать через плацентарный барьер. Применения ингаляционных анестетиков следует избегать до рождения ребенка. Суксаметоний применять можно, так как он в сколько-нибудь значимой степени через плацентарный барьер не переходит. Если операция нужна ребенку, его необходимо лечить как потенциально ЗГ-подозрительного, так как он имеет вероятность 50% унаследовать проблему.

 

Сопутствующие состояния

 

• Центральное внутреннее заболевание (CCD) есть непрогрессирующее наследственное состояние, вызывающее слабость периферических мышц и иногда проблемы скелетной мускулатуры и сердца. Это единственное состояние, про которое известно, что оно ассоциируется с ЗГ, хотя и здесь возможны варианты. Таких пациентов следует вести как потенциально подозрительных на ЗГ, но им нужно предложить скрининг из-за дискордантности ассоциации. Другие заболевания мышц не считаются ассоциирующимися с ЗГ и имеют свои собственные, известные причины анестезиологических проблем.
• Тепловой удар и синдром Короля-Денборо остаются противоречивыми.
• Нейролептический злокачественный синдром и синдром внезапной детской смерти с ЗГ не ассоциированы.

www.ambu03.ru

Одной из причин смерти на операционном столе является редкое заболевание «Злокачественная гипертермия». В основе этой болезни лежат нарушения обменных процессов в мышечной ткани, которые появляются в результате общей анестезии. Ее симптомами являются одышка, лихорадка и сердцебиение, которые могут привести к летальному исходу.

Злокачественная гипертермия является заболеванием, передающимся по наследству. Она никак не проявляется до того момента, пока человек не получает дозу наркоза. Даже то, что болезнь никак не проявилась у родителей, если им делали анестезию, вовсе не означает, что они не являются носителем гена, который перешел детям и проявится в них.

Это заболевание не появляется из ниоткуда. Для его развития необходима генетическая предрасположенность или нейромышечное заболевание. Очень серьезным сигналом для врачей должно стать то, что кто-либо из родственников пациента, которому следует делать анестезию, умер во время наркоза, т.к. есть вероятность, что это была смерть именно от злокачественной гипертермии. Если вам предстоит операция, нужно расспросить родственников о том, не было ли в вашем роду людей, которым было плохо во время наркоза, и тем более – не умер ли кто-то во время операции. Если такие случаи были, следует сообщить об этом врачу.

Кроме того, злокачественная гипертермия может проявиться у пациентов, страдающих мышечной дистрофией Беккера, мышечной дистрофией Дюшена, а также некоторыми другими нейромышечными заболеваниями.

Злокачественная гипертермия не лечится. Единственным эффективным лекарством, которое помогает спасти пациента, у которого во время наркоза проявились признаки этого заболевания, является препарат дантролен. В США, например, существует запрет на введение анестезии, если в больнице по какой-то причине отсутствует дантролен. Однако в России этот препарат не зарегистрирован, а следовательно, не продается.

Поскольку единственное лекарство против злокачественной гипертермии в России запрещено, единственное, что остается, – это предупреждать это заболевание. Если в вашей семье были случаи, связанные с непереносимостью наркоза, или у вас есть нейромышечное заболевание, об этом обязательно следует предупредить врача. Если вам предстоит операция, то есть все шансы, что во время наркоза проявится злокачественная гипертермия. В онкологии предстоит операция или, допустим,  обычный аппендицит, значения это не имеет.  

Если на операционный стол попадает  пациент с предрасположенностью к этому заболеванию, врачу (и самому пациенту тоже) следует обязательно обратить внимание на такие моменты:

— для анестезии таких пациентов категорически запрещено применять такие препараты, как мышечный релаксант дитилина и ингаляционные антисептики. Остальные лекарства для наркоза практически безопасны при злокачественной гипертермии;

— перед началом введения пациента в наркоз с наркозно-дыхательного аппарата следует снять испаритель (это контейнер, в который заливается ингаляционный анестетик);

— систему шлангов, по которым пациенту подается дыхательная смесь, нужно заменить на новую;

— прежде чем подключать к пациенту наркозно-дыхательный аппарат, следует около получаса продержать его включенным «вхолостую». Эти действия необходимы для того, чтобы очистить аппарат от ингаляционных анестетиков, которые использовались во время предыдущей операции.

Все эти мероприятия помогут снизить риск для пациентов, которым теоретически может грозить злокачественная гипертермия. Лечение этого серьезного осложнения наркоза в нашей стране невозможно.

К сожалению, в России не ведется статистика случаев проявления злокачественной гипертермии. Однако в США такая статистика есть, и она неутешительна: примерно 200 случаев в год. Если исходить из данных о количестве населения, то в России таких случаев должно быть примерно 100. При этом в США злокачественная гипертермия лечится дантроленом, что существенно снижает уровень смертности от этого заболевания. А вот в России этого препарата нет, и если у человека начался приступ во время наркоза, шансы на спасение минимальны.

fb.ru

Патофизиология злокачественной гипертермии

Злокачественная гипертермия развивается приблизительно у одного из 20 000 человек. Предрасположенность наследуется по аутосомно-рецессивному типу с вариабильной пенетрантностью. Наиболее часто вызывающая патологию мутация поражает рианодиновый рецептор скелетных мышц, однако идентифицировано более 22 других причинных мутаций.

Предположительным механизмом является вызванное триггерными факторами высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума в клетках поперечно-полосатой мышечной ткани у больных с предрасположенностью. В результате происходит индуцированное кальцием ускорение биохимических реакций, приводящее к сильному сокращению мышц и повышению скорости метаболизма.

Осложнения. Могут развиться гиперкалиемия, респираторный и метаболический ацидоз, гипокалиемия, рабдомиолиз, повышение активности креатинкиназы, миоглобинурия, а также нарушения коагуляции (в частности, диссеминированное внутреннее свертывание [ДВС-синдром]. У пожилых больных и больных с сопутствующими заболеваниями ДВС-синдром может повысить риск летального исхода.

Симптомы и признаки злокачественной гипертермии

Злокачественная гипертермия может развиться во время анестезии или в раннем послеоперационном периоде. Клиническая картина варьирует в зависимости от применяемых препаратов и предрасположенности пациента. Ригидность мышц, особенно жевательных, часто бывает первым признаком, за которым следуют тахикардия, другие аритмии, тахипноэ, ацидоз, шок и гипертермия. Температура обычно повышается >40°С и может быть чрезмерно высокой >43°С). При развитии состояния рабдомиолиза и миоглобинурии моча может приобретать коричневатую или кровянистую окраску.

Злокачественная гипертермия может развиться вследствие применения средств дли ингаляционного наркоза и деполяризующих миорелаксантов. К ранним симптомам относятся тахикардия и повышение парциального давления углекислого газа, вслед за которыми появляются генерализованное повышение мышечного тонуса и гипертермия. Индуцированный лекарственными препаратами усиленный выброс кальция из саркоплазматического ретикулума провоцирует длительное сокращение мышц и чрезмерное теплообразование. Вследствие повреждения мышечных волокон развивается гиперкалиемия, выраженное повышение уровня КФК, миоглобинурия, приводящая к почечной недостаточности. В отсутствие адекватного лечения злокачественная гипертермия в 70% случаев заканчивается летальным исходом. Подобная реакция может развиться при различных миопатиях (например, миотониях или мышечных дистрофиях).

Диагностика злокачественной гипертермии

• Клиническая оценка.
• Обследование на возможные осложнения.
• Тестирование на чувствительность для пациентов из группы риска.

Подозрение на развитие данной патологии должно возникнуть в случае, если типичные симптомы и признаки проявляются в промежуток времени от 10 мин до, иногда, нескольких часов после начала ингаляционной анестезии. Ранней диагностике может способствовать быстрое распознавание ригидности жевательных мышц, тахипноэ, тахикардии и увеличения уровня СО₂ в выдыхаемом воздухе.
Не существует тестов, которые моментально подтверждают диагноз, но пациентам необходимо провести тестирование на возможные осложнения. Тестирование включает ЭКГ, анализ крови (клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов, концентрации электролитов, уровень мочевины крови,креатинина, креатинкиназы, кальция, протромбинового времени, частичного тромбопластинчатого времени, фибриногена), а также анализ мочи для исключения или подтверждения миоглобинурии.

Необходимо исключить и другие диагнозы. Развившийся вскоре после операции сепсис может вызвать гипертермию, но реже, чем непосредственно после вводного наркоза. Неадекватная анестезия может вызвать повышение мышечного тонуса и тахикардию, но не повышение температуры. Тиреотоксический криз и феохромоцитома редко проявляются непосредственно после вводного наркоза.

Тесты на восприимчивость. Тестирование на восприимчивость к злокачественной гипертермии рекомендовано для пациентов из группы риска, когда у членов их семьи или у них самих в анамнезе есть указания на имевшие ранее место тяжелые или умеренные побочные реакции на общий наркоз. Наиболее точным является кофеин-галотановый тест на мышечную контрактуру (КГМК). Он измеряет реакцию образца мышечной ткани на кофеин и галотан. Этот тест требует иссечения приблизительно 2 г мышечной ткани и его можно проводить только в специальных центрах по направлению врача. Генетический тест обладает ограниченной чувствительностью (около 30%), но достаточно специфичен; больным, у которых мутация установлена, нет необходимости проводить КГМК.

Лечение злокачественной гипертермии

• Быстрое охлаждение и поддерживающая терапия.
• Дантролен

Чрезвычайно важно как можно скорее и эффективнее охладить больного, чтобы предупредить поражение ЦНС, а также начать поддерживающую терапию для коррекции нарушений метаболизма. Наилучший результат достигается в том случае, когда лечение начато до того, как мышечная ригидность станет генерализованной и до развития рабдомиолиза, тяжелой гипертермии и ДВС. Дополнительно к обычным физическим способам охлаждения назначают внутривенное введение дантролена. У некоторых больных трахеальная интубация, паралич и индуцированная кома требуют контроля симптомов и поддерживающей терапии. Для контроля возбужденного состояния можно внутривенно вводить бензодиазепины, часто в больших дозах. Злокачественная гипертермия дает высокую смертность и может не поддаваться даже безотлагательно начатому инвазивному лечению.

Неотложная терапия

Схема лечения и антидот (дантролен) должны находиться в любом операционном отделении.

Профилактика злокачественной гипертермии

• Склонность к злокачественной гипертермии может быть выявлена с помощью теста на мышечную контрактуру in vitro. В Германии эта проба проводится в настоящее время в 9 лабораториях в соответствии с протоколом Европейской группы по злокачественной гипертермии. Примерно у трети пациентов выявляется мутация гена, кодирующего белок каналов, высвобождающих кальций из саркоплазматического ретикулума. Тест на мышечную контрактуру in vitro следует проводить также у пациентов с миопатиями и повышенным уровнем КФК неясного происхождения.
• Лица, у которых выявлена склонность к злокачественной гипертермии, должны носить с собой соответствующее свидетельство — с тем, чтобы предотвратить введение опасных для них средств при экстренном оперативном вмешательстве. У этих пациентов могут использоваться более безопасные препараты.

Когда возможно, местная и регионарная анестезия предпочтительнее общей. Сильнодействующие ингаляционные анестетики и деполяризующиеся миорелаксанты не следует применять у чувствительных пациентов. В качестве предшествующих наркозу препаратов предпочтительны недеполяризующиеся мышечные блокаторы.Для анестезии предпочтительны барбитураты (например, тиопентал), этомидат и пропофол. Дантролен всегда должен быть у кровати больного.

www.sweli.ru

Злокачественная гипертермия (ЗГ) — состояние остро возникше­го гиперметаболизма в скелетной мускулатуре. Синдром ЗГ прояв­ляется в основном при использовании галогенсодержащих летучих анестетиков и деполяризующих миорелаксантов (сукцинилхолин), что наиболее часто встречается при проведении общей анестезии. Ча­стота возникновения синдрома ЗГ составляет 1 на 15 000 случаев нар­коза.

ЗГ обусловлена фармакогенетической патологией при аутосомно-доминантном типе наследования. Участок гена, ответственный за это заболевание, находится в 19-й паре хромосом. Он отвечает за структуру и функцию кальциевых каналов в саркоплазматическом ретикулуме и митохондриях скелетных мышц. Довольно часто ЗГ сочетается с синдромом King-Denborough (низкий рост, скелетно-мышечные нарушения, крипторхизм) и болезнью центральных во­локон (миопатия мышечных волокон I типа с центральной дегене­рацией).

К факторам, способным провоцировать ЗГ (триггерные агенты), относят галогенсодержащие анестетики, некоторые стероидные миорелаксанты, сукцинилхолин, а также стресс, чрезмерную нагрузку.

Патофизиология. Прямым или опосредованным действием триг­герные агенты нарушают деятельность кальциевых каналов миоци­тов. Летучие анестетики изменяют динамику кальция, сукцинилхо­лин воздействует на мембрану клеток, способствуя интенсивному высвобождению кальция из Т-трубок; к подобному эффекту приво­дит, по-видимому, и стресс, который сопровождается симпатической гиперактивностью. Ионизированный кальций, накопившийся в плаз­ме клеток, связываясь с тропонином, образует стабильный актиномиозиновый комплекс, вызывает патологическое мышечное сокра­щение. Длительно продолжающееся мышечное сокращение требует повышенных энергетических затрат, что проявляется в значительном усилении метаболизма с резкой интенсификацией окислительного фосфорилирования. Это приводит к увеличенному потреблению кис­лорода, образованию С02 и тепла. В крови отмечаются повышение уровня калия, кальция, креатинфосфокиназы, в моче — миоглобина (в результате повреждения миоцитов и рабдомиолиза). Метаболичес­кие и электролитные нарушения влекут за собой угнетение деятель­ности сердечно-сосудистой системы, дыхания, развитие отека голов­ного мозга.

Диагностика. Диагноз ЗГ ставят, как правило, на основании кли­нической картины. К признакам, позволяющим заподозрить ЗГ, от­носятся тахикардия неясной этиологии, тахиаритмия, тахиппоэ (при

спонтанном дыхании), резкое увеличение РЕТС02 (при ИВЛ) и ано­мальный перегрев С02 — адсорбера наркозного аппарата, гипоксемия (по данным пульсоксиметрии), пятнистый цианоз, генерализо­ванная мышечная ригидность (особенно жевательных мышц), метаболический, респираторный ацидоз (по данным КОС), повыше­ние температуры.

Мышечная ригидность может быть разной степени выраженнос­ти — от умеренной неподатливости до генерализованной мышечной контрактуры. Курареподобные миорелаксанты не устраняют мышеч­ное сокращение, вызванное ЗГ.

На развивающуюся ЗГ указывают следующие симптомы: стреми­тельный подъем температуры до 40 °С и выше, лабильность АД, миоглобинемия, миоглобинурия, повышение уровня креатинкиназы в плазме, склонность к кровотечениям (коагулопатия потребления), отек мозга, остановка сердца.

Подтверждение диагноза ЗГ проводится на основании скрининг-теста у родственников больного определением уровня креатинфосфокиназы, биопсией мышц с оценкой влияния 2% раствора галотана или 2 ммоль/л кофеина на развитие сокращения при силе не менее 0,2 г.

Дифференциальный диагноз. ЗГ необходимо отдифференцировать, особенно на этапе симптомов-предвестников, от состояний, сопро­вождающихся нарушением деятельности сердечно-сосудистой и ды­хательной систем, от лихорадки, теплового удара.

Лечение больных с синдромом ЗГ необходимо начинать незамед­лительно, проводить непрерывно и руководствоваться разработанным протоколом.

1. Немедленно прекратить дальнейшее воздействие всех триггер­ных агентов.

2. Увеличить минимум в 3 раза МВЛ 100% кислородом. При этом сле­дует стремиться довести концентрацию С02 в конце выдоха до 5 об% и насыщение крови 02 до нормы.

3. Ввести внутривенно струйно дантролен в дозе 2,5 мг/кг. Приго­товленный раствор вводят медленно, в течение 10-15 мин. Общая доза препарата вместе с повторными введениями может составить 10 мг/кг и более. Ожидаемое действие в течение 30 мин после начала инфузии: нормализация ЧСС, МОД, мышечного тонуса, КОС, восстановление сознания.

4. Выполнить пункцию и катетеризацию центральной вены.

5. Скорригировать метаболический ацидоз внутривенным введе­нием гидрокарбоната натрия в дозе 1-3 ммоль/кг.

6. Активно охлаждать пациента, проводя внутривенную инфузию охлажденного изотонического раствора по 15 мл/кг через каждые 10 мин 3 раза. Холодным раствором промывать желудок, положить лед на голову, шею, паховую область.

7. Гиперкалиемию корригировать внутривенным введением концен­трированных растворов глюкозы (0,5 г/кг) с инсулином (0,15 ЕД/кг).

8. Для купирования аритмии внутривенно ввести лидокаин 1 мг/кг или новокаинамид 1 мл/(кг ч) (но не более 15 мг/кг). Противопоказано использование блокаторов кальциевых канальцев в сочетании с дантроленом.

9. Обеспечить диурез [в объеме не менее 1 мл/(кг ч)] путем внут­ривенного введения маннитола (0,5 г/кг) или лазикса (1 мг/кг).

10. Осуществлять мониторинг КОС, газов крови, концентрации сывороточных электролитов каждые 10 мин.

Следует помнить, что в ранней фазе ЗГ купировать синдром нуж­но сразу же, на месте его возникновения, и только потом следует пе­реводить пациента в ОРИТ. Использование дантролена в сочетании с рациональной интенсивной терапией позволяет снизить леталь­ность при молниеносных формах ЗГ примерно до 20%.

Осложнения. При ЗГ возможны развитие отека головного мозга, внутреннее кровотечение, остановка сердца. Для снижения степени риска возникновения этих состояний необходимо начинать терапию при малейшем подозрении на ЗГ, выполняя мероприятия последова­тельно и непрерывно до получения положительного эффекта.

Профилактика гипотермии. Значительно реже при интенсивной терапии у детей приходится встречаться с гипотермией. Тем не менее опасность охлаждения ребенка тоже достаточно велика, особенно новорожденных и недоношенных детей. Известно, что снижение тем­пературы таких детей на 1,0—1,5 °С делает их практически инкурабельными. Существует ряд приборов для обогрева новорожденных: инкубаторы, лучистое тепло, матрацы с подогревом. Хорошо зареко­мендовали себя очень удобные для новорожденных матрацы швей­царской фирмы «Kommet АВ». Опасность переохлаждения существует и у более старших детей, находящихся в коме, в состоянии шока и при других критических состояниях.

медпортал.com

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ

Девочка в возрасте 7 лет была направлена на операцию тонзил- и аденоидэктомии. Родители сообщали, что она храпит во сне и часто пробуждается. Масса тела ребенка составляла 30 кг. Помимо увеличенных миндалин, другой патологии выявлено не было. После вводного наркоза галотаном с закисью азота, кислородом и сукцинилхолином открыть рот ребенка с целью ларингоскопии оказалось невозможным. У него началась выраженная тахикардия.

ВОПРОСЫ

1. Как часто встречаются больные с злокачественной гипертермией?

2. Каков тип передачи предрасположенности к злокачественной гипертермии?

3. Каков уровень смертности при злокачественной гипертермии?

4. В чем заключаются патофизиологические особенности злокачественной гипертермии?

5. Каковы причины ускорения развития злокачественной гипертермии?

6. Каковы клинические проявления злокачественной гипертермии в клас­сических случаях?

7. Как подтвердить диагноз злокачественной гипертермии перед началом лечения?

8. Каковы методы лечения при злокачественной гипертермии.

9. Каковы дозы дантролена при злокачественной гипертермии и их обо­снование?

10. В чем состоит рациональный подход в предоперационном периоде к лицам из группы повышенного риска развития злокачественной гипертермии?

11. Свидетельствует ли повышение уровня креатинфосфокиназы о пред­расположенности к злокачественной гипертермии?

1. Как часто встречаются больные с злокачественной ги­пертермией? Частота злокачественной гипертермии значитель­но варьирует, по данным разных исследователей; тем не менее все они единодушны в мнении, что чаще она развивается у детей, а не у взрослых (у детей 1 случай на 15 000—50 000, а у взрослых 1 случай на 50 000— 100 000 больных).

2. Каков тип передачи предрасположенности к злокаче­ственной гипертермии? Злокачественная гипертермия генети­чески обусловлена. Наследуется она по аутосомно-доминант-ному типу с разной степенью пенетрантности. В настоящее время предпринимаются попытки уточнить характер этой передачи.

3. Каков уровень смертности при злокачественной гипер­термии? Злокачественная гипертермия относится к аномали­ям, представляющим потенциальную опасность для жизни. Уровень смертности установить довольно трудно прежде всего из-за частых ошибок в диагностике. Во всяком случае до ис­пользования дантролена летальный исход наступал в 70 % случаев.

4. В чем заключаются патофизиологические особенности злокачественной гипертермии? Злокачественная гипертермия обусловлена биохимическими изменениями в клетках скелетных мышц. Саркоплазменный ретикулум, в норме связываю­щий внутриклеточный ионизированный кальций, теряет эту свою способность. По мере снижения поглощения саркоплазменным ретикулумом кальция повышается его уровень внутри клеток и усиливается активный транспорт через клеточные мембраны во внеклеточное пространство. Этот процесс сопро­вождается резким увеличением энергетических затрат и усиле­нием метаболизма. В очень больших количествах продуцирует­ся двуокись углерода, тепло, лактат и другие сопутствующие продукты клеточного метаболизма. Выведение этих продуктов задерживается, и происходит их накопление.

5. Каковы причины ускорения развития злокачественной гипертермии? Пусковыми механизмами злокачественной гипертермии могут стать многие факторы, а не только анестетики, как считалось ранее. Испуг, перегрузка, усиливающие симпатоадреналовый выброс, спровоцируют злокачественную гипертермию у особенно чувствительных лиц. Вещества, не обладающие анестезирующими свойствами, например кофеин, также могут вызвать синдром, напоминающий злокачественную гипертермию. В этом случае у человека извращена реакция на кофе, чай, шоколад и другие продукты питания, содержащие кофеин. К классическим пусковым факторам относятся все же летучие анестетики и сукцинилхолин. Местные анестетики из группы амидов, по-видимому, также могут провоцировать развитие злокачественной гипертермии, правда, результаты недавно про­веденных исследований поставили под сомнение это предполо­жение.

6. Каковы клинические проявления злокачественной ги­пертермии в классических случаях? Подозрение о злокачест­венной гипертермии должно возникать при сборе анамнестичес­ких данных. Обращать внимание следует на угрожающие жизни состояния, развивавшиеся у больного или его родствен­ников во время операции или после нее. Необычная реакция на кофеин также должна вызвать предположение о возможности развития этого синдрома. Сообщение об обильном потоотделе­нии, тахикардии, ощущении сильного сердцебиения или судо­рожных сокращениях мышц после незначительной или умерен­ной физической нагрузки должны вызвать мысль о склонности к злокачественной гипертермии. О ней следует думать и при таких аномалиях, как мышечная дистрофия, косоглазие, пахо­вая грыжа и внезапная смерть ребенка у близких родственни­ков.

Первоначальные биохимические изменения проявляются на­коплением двуокиси углерода, лактата и повышением температуры тела. По мере повышения парциального давления двуокиси углерода в крови быстро снижается рН сыворотки. Наблю­дение за уровнем двуокиси углерода в конце выдоха позволяет судить о его парциальном давлении в крови. Увеличение ее ко­личества в выдыхаемом воздухе при неизмененных других параметрах минутной вентиляции позволяет думать о злокаче­ственной гипертермии (см. «дифференциальный диагноз»). Капнография в настоящее время широко распространяется и становится рутинным методом исследования в лечебных учреж­дениях США. С ее помощью можно рано диагностировать зло­качественную гипертермию. Кроме того, она позволяет судить об эффективности проводимого лечения, если оно было начато. Температура тела обычно повышается очень быстро (0,5 °С за каждые 15 мин) и может достигать критического уровня. Невы­сокая температура воздуха в операционных помещениях обыч­но способствует некоторому снижению температуры тела боль­ного. Лихорадка в этих случаях развивается позднее и указы­вает на неблагоприятный прогноз.

Таким образом, дифференциальный ди­агноз гиперкарбии основан на данных об угнетении функций дыхательного центра в мозге, о парезе мышц, неадекватной вен­тиляции (малый минутный объем, замкну­тый респираторный цикл, неисправный абсорбер углекислоты или повторное про­хождение через него выдыхаемого возду­ха), пневмоперитонеуме с СО2, неадекват­но большом потоке газовой смеси, увели­чении мертвого пространства(тромбоэм­болия, очень большая маска у ребенка), усиленной выработке двуокиси углерода (сепсис, лихорадка, злокачественная гипертермия).

Тахикардия относится к одним из ранних настораживающих симптомов злокачественной гипертермии. Однако ее причины могут быть самыми разными. Синусовая тахикардия относится к наиболее частому типу тахиаритмий при общем наркозе. У взрослых о ней говорят при частоте сердечных сокращений 100—160 в 1 мин, у ребенка — при частоте сердечных сокраще­ний более 200 в 1 мин. При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии число сердечных сокращений составляет 150—250 в 1 мин. Она часто корригируется с помощью ваготонии, на­пример при массаже области каротидного синуса. Эффективны при этом бывают верапамил, эсмолол, пропранолол, эдрофоний, фенилэфрин и даже кардиоверсия. Частота сокращений предсердий 250—350 в 1 мин свидетельствует об их трепета­нии. В этом случае лечение проводят дигиталисом, верапамилом, эсмололом, пропранололом и кардиоверсией. Частота сокращений предсердий 350- 600 в 1 мин означает развитие фибрилляции предсердий, при которой назначают дигоксин, вера-памил, эсмолол, пропранолол и кардиоверсию.

Ригидность скелетных мышц после вдыхания летучих анестетиков или сукцинилхолина относится к драматическим симп­томам злокачественной гипертермии. Часто ригидность прояв­ляется тризмом жевательных мышц. Следует помнить, что этот широко известный симптом далеко не всегда связан со злокаче­ственной гипертермией, даже если он развивается после введе­ния галотана и сукцинилхолина. Об этом свидетельствуют ре­зультаты исследований, проведенных Van der Spek и соавт. (1987) и Carroll и соавт. (1987). В свою очередь и отсутствие этого симптома не исключает злокачественной гипертермии, так как он может возникать позднее или вообще не развиваться. К частым признакам заболевания относятся цианоз и тахипноэ. Диагностика и лечение при злокачественной гипертермии суще­ственно затруднены при таких осложнениях, как сердечная и почечная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Дифференциальный диагноз синусовой тахикардии основан на данных гиповоле-мии, гипотензии, гипоксии, гиперкарбии, неглубокой поверхностной анестезии, феохромоцитоме, тиреотоксикозе, сепси­се, лихорадке, инфаркте миокарда, эмбо­лии легочной артерии, трансфузионной реакции, действии лекарственных препа­ратов (атропин, панкуроний, изопротеренол, дофамин, теофиллин), злокачествен­ной гипертермии.

7. Как подтвердить диагноз злокачественной гипертермии перед началом лечения? Предположение о злокачественной гипертермии может возникнуть даже при отсутствии анамнес­тических данных. Немедленно подтвердить его можно с помо­щью лабораторных тестов. При адекватной вентиляции опре­деляют кислотно-основное равновесие в артериальной крови, ее оксигенацию и уровень в ней кальция. Для больных со зло­качественной гипертермией характерен выраженный ацидоз в результате как метаболических, так и респираторных наруше­ний. Развиваются глубокие гипоксемия, гиперкарбия и гиперкалиемия. Это сочетание симптомов означает развитие неспе­цифического гиперметаболического статуса. При дифференци­альной диагностике необходимо исключить сепсис и гипертермию другого генеза. Причиной диагностических ошибок могут стать высокая температура воздуха в помещении, теплая одеж­да, нагревающий эффект от осветителей и даже неисправный термометр.

Таким образом, злокачественную гипертермию диагностируют на основании уве­личения количества двуокиси углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха, необъяснимой тахикардии, ригидности мышц или неполной их релаксации после введения сукцинилхолина, необъяснимо­го цианоза, тахипноэ, обильного потоот­деления, повышения температуры тела н а 0,5 °С каждые 15 мин, сердечной недос­таточности, почечной недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, смешанного респира­торного и метаболического ацидоза, снижения РаО2 и повышения РаСО2.

8. Каковы методы лечения при злокачественной гипертер­мии? Дантролен остается единственным специфическим средст­вом лечения при злокачественной гипертермии. Его действие за­ключается в угнетении высвобождения ионизированного каль­ция из саркоплазматического ретикулума. Под влиянием дантролена происходит более постепенное накопление кальция в клетках, что позволяет сгладить пик его внутриклеточной кон­центрации. Начальную дозу препарата 2,5 мг/кг вводят внут-ривенно. Повторно те же количества при необходимости вводят каждые 5—10 мин, пока общая доза не достигнет 10 мг/кг.

Остальные методы лечения относятся к симптоматическим. Все анестезирующие препараты должны быть немедленно отме­нены, а хирургическое вмешательство отложено. Если к момен­ту развития симптомов злокачественной гипертермии нельзя сразу прекратить уже начатую операцию, то ее необходимо за­вершить возможно скорее. Следует заменить анестезиологичес­кую аппаратуру, которая должна быть в хирургических отделе­ниях. Через этот запасной дыхательный аппарат заранее пропус­кают 100 % кислород в течение нескольких часов, чтобы удалить из него все следы анестетиков. Дыхательный контур заменяют на не находившийся в употреблении. Проводят гипервентиля­цию больного 100 % кислородом. Внезапный приступ злокачест­венной гипертермии представляет собой угрожающее жизни больного состояние, для коррекции которого не требуется ис­пользование анестезирующих препаратов, анальгетиков или наркотиков. При желуд очковой эктопии рекомендуется новокаинамид, однако результаты последних исследований свидетель­ствуют о пользе лечения лидокаином по достаточно известному методу. Сочетанное применение верапамила и дантролена созда­ет опасность гипокалиемической остановки сердца, поэтому сле­дует избегать назначения верапамила совместно с другими бло­каторами кальциевого канала у больных, получающих дантролен. Введение катетера в артерию необходимо для контроля за артериальным давлением и получения проб артериальной крови. Катетер в центральной вене обеспечивает возможность введения медикаментов в критических ситуациях, а катетер в мочевом пу­зыре позволяет контролировать мочеобразование. Избыточные количества высвобождающегося миоглобина и гемоглобина ока­зывают токсическое действие на эпителий почечных канальцев. Обеспечение диуреза в пределах 2 мл/(кг-ч) позволяет предот­вратить повреждение почек. Для этого больным внутривенно вводят большие количества жидкости и одновременно осмоти­ческие диуретики (маннитол 25 мг) в сочетании с петлевыми диуретиками (фуросемид 20 мг) или без них. Почечные токсины, гипотензия и ацидоз создают очень неблагоприятные условия для почек. Гидрокарбонат натрия в этих условиях купирует ме­таболический ацидоз, гиперкалиемию и ощелачивает мочу. Его введение в дозе 2—4 мЭкв/кг следует начинать уже при подо­зрении на злокачественную гипертермию. Последующую дозу рассчитывают, умножая дефицит оснований на массу тела боль­ного и деля это произведение на 3:

дефицит оснований х масса тела, кг

Гидрокарбонат натрия, мЭкв = —————————————————

3

Гиперкалиемия часто сопутствует злокачественной гипертермии. Лечение при угрожающей жизни гиперкалиемии предус­матривает четыре основных момента: гипервентиляцию и введе­ние гидрокарбоната натрия (см. ранее), внутривенное введение 10—20 ЕД простого инсулина с 50 мл 50 % раствора глюкозы, что облегчает проникновение калия в клетки, и хлористого кальция в дозе 1 г медленно (в течение не менее 5 мин), что по­зволяет предотвратить неблагоприятный эффект гиперкалие­мии на сердце. Успешное лечение основного заболевания по­тенцирует действие этих препаратов и в некоторых случаях даже приводит к гипокалиемии. Ее эпизоды не должны быть продолжительными, их купируют с помощью введения калия, особенно при появлении признаков нарушения сердечного ритма. Лечение при гипертермии предусматривает также ис­пользование поверхностного охлаждения (прохладные оберты-вания, обкладывание пузырями со льдом области шеи, подмы­шечных впадин, паховой области). Всегда должны быть наго­тове несколько литров достаточно охлажденного солевого рас­твора для внутривенного введения. Полезно промывание им мочевого пузыря, желудка и полости брюшины. Весьма эффек­тивно использование теплообменников, применяемых при сер­дечно-легочном шунтировании или быстром шунтировании по типу бедро—бедро. К сожалению, этот метод пока еще не всюду освоен. Мероприятия по охлаждению должны прекра­щаться при снижении температуры тела до 38 °С. Если после всех мероприятий она вновь начинает повышаться, то возоб­новляют введение дантролена и охлаждающие процедуры.

9. Каковы дозы дантролена при злокачественной гипер­термии и их обоснование? Натриевая соль дантролена пред­ставляет собой миорелаксант, играющий ведущую роль в лече­нии больных с злокачественной гипертермией. Первоначально рекомендации по его дозе основывались на эмпирических дан­ных. Результаты экспериментов на чувствительных животных показали, что препарат предупреждает и купирует злокачест­венную гипертермию, будучи использован в дозах, купирующих резко выраженную дрожь. По наблюдениям Flewellen и соавт. (1983), внутривенное введение дантролена в дозе 2,5 мг/кг угнетает функцию скелетных мышц человека до такой степени, что обеспечивает профилактику и коррекцию злокачественной гипертермии. Сила сокращения мышц после этой дозы дантролена значительно ослабевала и нормализова­лась только через 20 ч. Ощущения слабости сохранялись у ис­следуемых пациентов не менее 24 ч. Влияние препарата на цент­ральную нервную систему сказывается ощущениями затуманенности сознания и головокружения. Показатели пика потока воз­духа на выдохе, жизненной емкости, содержания двуокиси уг­лерода в конечной порции выдыхаемого воздуха и частота ды­хания на фоне введения дантролена не изменяются, как и арте­риальное давление и частота сердечных сокращений. Уровень дантролена в плазме остается стабильным на протяжении 51/2 ч после введения и лишь после этого начинает снижаться. По дан­ным других исследователей, из-за медленного выведения дант­ролена клинически значимая его концентрация в крови удержи­вается на протяжении 10—13 ч после его введения в начальной дозе 2,5 мг/кг. Фармакокинетика и фармакодинамика препара­та еще не вполне ясны, а точная продолжительность его тера­певтического действия пока не установлена.

Суммируя доступные данные, можно утверждать, что внут­ривенное введение дантролена в дозе 2,5 мг/кг надежно купи­рует тремор скелетных мышц в 75 % случаев. Столь же часто (в 75 % случаев) это действие препарата сочетается с коррек­цией и профилактикой злокачественной гипертермии.

Дантролен весьма дорогостоящ, однако длительное лечение больного злокачественной гипертермией в отделении интенсив­ной терапии обходится значительно дороже его цены.

10. В чем состоит рациональный подход в предоперацион­ном периоде к лицам из группы повышенного риска развития злокачественной гипертермии? Физические и эмоциональные стрессы могут провоцировать приступы злокачественной гипер­термии. Следовательно, их предупреждение служит важным моментом в предоперационной подготовке больного. Некоторые анестезиологи пытались проводить профилактическое лечение лиц, предрасположенных к злокачественной гипертермии. С этой целью дантролен назначали для энтерального введения за 1—2 дня до операции. Во многих случаях эти попытки оказа­лись неудачными, поэтому эффективность дантролена в целях профилактики злокачественной гипертермии вызывает сомне­ния. После его приема нередко появляются тошнота, рвота, диарея, нарушающие процессы всасывания в желудочно-кишечном тракте. В противоположность этому Flewellen и соавт. (1983) рекомендуют перед операцией однократно внутривенно вводить дантролен в дозе 2,5 мг/кг в течение 10—15 мин, что позволяет быстро и надежно купировать и предупреждать судо­роги. Достаточная для лечебного действия концентрация пре­парата в крови при этом пути введения удерживается в течение нескольких часов. Результаты исследований у здоровых и бодрствующих лиц показали, что дантролен в дозе 2,5 мг/кг не угнетает функцию сердечно-сосудистой и дыхательной сис­тем. После купирования острого приступа злокачественной ги­пертермии лечение нередко продолжают энтеральным введени­ем дантролена, однако по многим причинам (и прежде всего из-за возможной послеоперационной непроходимости кишечника) его всасывание в кишечнике может нарушаться. Более надежно внутривенное введение препарата и в послеоперационном пе­риоде. Важно помнить, что лиофилизированный раствор дант­ролена содержит 3 г маннитола, поэтому больным, получаю­щим этот препарат, рекомендуют вводить катетер в мочевой пу­зырь. Терапевтические дозы дантролена вызывают головокру­жение и субъективное ощущение слабости, из-за которых боль­ной не решается принять ванну, даже если он способен это сде­лать.

Глубокая премедикация наркотиками и дроперидолом позво­ляет устранить беспокойство больного в предоперационном пе­риоде. Местную анестезию следует проводить только в тех слу­чаях, когда она более соответствует характеру и особенностям предполагаемой операции. Согласно классическим руководст­вам, в этих случаях рекомендуется использовать местные анес­тетики эфирного ряда, но, по данным современных исследова­телей, обезболивающие средства из группы амидов не уступают им. Надежным и безопасным методом общего наркоза служит метод с использованием закиси азота, кислорода, тиопентал- натрия в сочетании с наркотиками, дроперидолом и панкуронием. рекомендуется пользоваться аппаратами для наркоза, снабжен­ными дыхательными контурами и абсорберами двуокиси угле­рода, промытыми перед этим кислородом в течение 12 часов и более. Дыхательные контуры и абсорберы следует применять во всех возможных случаях.

Вопрос о реверсии действия недеполяризующих релаксантов остается спорным. Многие ведущие специалисты предлагают преодолевать реверсию, когда только это возможно. Метабо­лизм и выделение релаксантов в этом случае позволяют под­держивать статус больного, пока не восстановится достаточная сила мышц. Ряд исследователей провели успешные опыты по использованию антихолинэстеразы и антихолинергических средств у лиц, предрасположенных к гипертермии.

11. Свидетельствует ли повышение уровня креатинфосфокиназы о предрасположенности к злокачественной гипертер­мии? Изменение содержания креатинфосфокиназы в сыворотке совсем не обязательно свидетельствует о предрасположенности к злокачественной гипертермии. Тем не менее оно указывает на еще мало изученные аномалии мышц.

Другие скрининговые тесты, например электрофорез мы­шечных белков, турникетная проба, изменения хемилюминесценции эритроцитов, активности глутатионпероксидазы эритро­цитов, не относятся ни к надежным, ни к специфичным. Опре­деление внутриклеточного кальция в настоящее время пока остается задачей для научных исследователей, которые смогут предложить многообещающую методику. В настоящее время наиболее надежным и выполнимым лабораторным тестом явля­ется галотанкофеиновая контрактильная проба.

RECOMMENDED REFERENCE

Van Der Spek AFL, Fang WB, Ashton-Miller JA, et al: The effects of succinylcholine on mouth opening. Anesthesiology 67:459, 1987

FURTHER READINGS

Carroll JB: Increased incidence of masseter spasm in children with strabis-mus anesthetized with halothane and succinylcholine. Anesthesiology 67:559, 1987

Committee on Pediatric Anesthesia: Technical Bulletin for Malignant Hy-perthermia. ASA Newsletter, Nov. 5, 1982

Flewellen EH, Nelson ТЕ, Jones WP: Dantrolene dose response in awake man: implications for management of malignant hyperthermia. Anesthesiology 59:275, 1983

Gronert GA: Malignant hyperthermia. Anesthesiology 53:395, 1980

Hermesh H, Aizenberg D, Lapidot M, Munitz H: The relationship between malignant hyperthermia and neurolept malignant syndrome. Anesthesiology 70:171, 1989

Kolb ME, Home ML, Martz R: Dantrolene in homan malignant hyperther­mia — a multicenter study. Anesthesiology 55:254, 1982

Kripke BJ, Blanch TJJ, Seizmore DA, et al: Association of postanaesthetic hyperthermia with abnormal muscle characteristics: a case report. Can Anaesth Soc J 30:290, 1983

Larach MG, Rosenberg H, Larach DR, et al: Prediction of malignant hy­perthermia susceptibility by clinical signs. Anestesiology 66:547, 1987

Nelosn ТЕ, Flewellen EH: The malignant hyperthermia syndrome. N Engi J Med 309:416, 1983

Neubauer KR, Kaufman RD: Another use for mass spectormetry: detection and monitoring of malignant hyperthermia. Anesth Analg 64:837, 1985

Rosenberg G: Trismus is not trivial. Anesthesiology 67:453, 1987

Schulte-Sasse U, Hess W, Eberlein HJ: Postoperative malignant hyperther­mia and dantrolene therapy. Can Anaesth Soc J 30:635, 1983

studfiles.net