После трагической смерти маленькой девочки в Санкт-Петербурге от злокачественной гипертермии (ЗГ), развившейся во время анестезии при стоматологическом лечении, материалов на эту тяжелую тему в сети немало. Вот что думает об этом врач-стоматолог, к.м.н. и руководитель стоматологических клиник «Дентал Фэнтези» Владимир Александровский, ответивший на некоторые вопросы, которые – мы в этом уверены – волнуют сегодня многих врачей и пациентов.


32top: Скажите несколько слов о самом синдроме злокачественной гипертермии и частоте его проявления в популяции.


Александровский В.: Злокачественная гипертермия (ЗГ) является наследуемым синдромом, проявляющимся во время общей анестезии или сразу же после нее. Это состояние острого гиперметаболизма скелетной мускулатуры с повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией большого количества СО2 и тепла, что характеризуется резким повышением температуры до 39-42°С. Фактически ЗГ можно считать наследственным заболеванием с различной степенью проявления гена в признаке и различной степенью выраженности. Люди, у которых может развиться ЗГ, унаследовали аномальный ген (или гены) и в результате имеют нарушенный метаболический статус скелетных мышц. 


Частота этого расстройства у детей составляет по разным оценкам 1 случай на 3 000 – 15 000 общих анестезий, у взрослых пациентов — 1 случай на 50 000 – 200 000 общих анестезий. Данные рознятся очень сильно, поскольку проявляется это заболевание очень редко, да к тому же очень часто не диагностируется. Так что правильную статистику собрать и обобщить очень тяжело.

Умеренно выраженная, абортивная форма ЗГ встречается значительно чаще, чем фульминантная (молниеносная). Абортивная форма поддается симптоматическому лечению и имеет положительную динамику.


32top: Как давно медики узнали о существовании такого грозного синдрома? Почему в мире есть только одно лекарство, способное помочь при молниеносной форме ЗГ?


Александровский В.: ЗГ впервые была описана терапевтами в 1960 году в письме редактору журнала как случай интраоперационной гипертермии у молодого человека. Получая наркоз во время операции на коленной чашечке, молодой человек погиб. Для понимания природы заболевания важно сказать, что 10 из 24 родственников этого парня погибли во время и после проведения общей анестезии.

В середине ХХ века наркоз уже стал достаточно безопасным, а потому подобный случай не мог не привлечь внимания.


Как я уже сказал, одним из условий развития ЗГ должен быть унаследованный дефект одного или нескольких генов. Однако необходимо и второе условие, а именно – триггер, провоцирующий агент. Как показали наблюдения и исследования, таким триггером может стать целый ряд лекарственных средств. Такие препараты используются исключительно в госпитальной медицине, это летучие и жидкие анестетики и некоторые достаточно сильные миорелаксанты. Некоторые исследователи сообщают о случаях ЗГ, вызванных сильным стрессом или запредельной нагрузкой. Поэтому ЗГ – проблема не только анестезиологов и уж точно – не стоматологов. Это общемедицинская проблема, которая пока еще до конца не изучена и требует дальнейших исследований.

В мире, действительно, имеется только один специфический препарат, помогающий при ЗГ – это дантролен. В 1980 году дантролен был одобрен FDA к применению в анестезиологической клинической практике. Он купирует ригидность скелетных мышц без воздействия на другие мышцы организма человека. С тех пор дантролен используется при каждом случае выявленной молниеносной формы ЗГ (разумеется, если он имеется в распоряжении врачей). Он позволил снизить смертность от ЗГ с 65-80% до 7%.

Дантролен признан всем медицинским сообществом и является жизнеспасающим препаратом. Почему он только один? – Во-первых, одного достаточно, ведь он действительно очень эффективен. А во-вторых, из-за крайне редкого возникновения случаев ЗГ, исследования и производство подобных препаратов никак нельзя назвать доходными. Найти инвесторов, готовых финансировать такие исследования и вывод нового препарата на фармацевтический рынок очень непросто.



32top: Дантролен эффективен, он спасает жизни, так почему же в нужный момент его не оказалось у медиков в Питере?


Александровский В.: Дело в том, что препарат дантролен не имеет положенной каждому лекарству регистрации, а потому на территории Российской Федерации он вне закона. То есть лечебное учреждение не имеет права иметь такой препарат, хранить его и использовать.


32top: Как же это могло произойти? Насколько мне известно, дантролен был зарегистрирован в РФ прежде, почему же от него отказались?


Александровский В.: Действительно, дантролен имел регистрацию в РФ. Тогда это был препарат фармацевтической корпорации Johnson & Johnson. Затем компания продала свои права на дантролен – нормальное дело в фармацевтическом бизнесе. И вот, из-за этого регистрация препарата на территории РФ утратила свою юридическую силу. Надо было возобновлять регистрацию уже с новым владельцем, однако официально регистрацию не возобновили по причине экономической нецелесообразности – было это в 1997 году.

Когда мы открывали нашу первую клинику, мы готовились вывести на российский рынок детских стоматологических клиник новую услугу – лечение под наркозом. Такая практика широко распространена во всех развитых странах мира. Показаниями к лечению под наркозом являются: ранний детский возраст, некоторые сопутствующие заболевания, в том числе аллергические реакции на местные анестетики, страх перед лечением, длительное и тяжелое лечение и т.п.


Разумеется, мы серьезно задумывались о безопасности, привлекали к консультациям очень опытных анестезиологов. Именно тогда я сам впервые услышал о редком и опасном синдроме ЗГ. Узнал и о том, что единственный препарат, спасающий жизнь при возникновении молниеносной формы ЗГ, у нас не имеет регистрации. Мы нашли компанию, владеющую правами на дантролен, оформили регистрационную заявку и запустили процесс регистрации. Однако прошло уже три года, но дантролен так и не зарегистрирован. В феврале 2011-го мы получили экспертное заключение Минздрава о том, что эффективность и безопасность данного препарата не подтверждены. В соответствии с новым законом о регистрации лекарственных средств, все препараты должны проходить клиническую апробацию на территории РФ. Никому нет дела до того, что дантролен признан мировым врачебным сообществом и уже был зарегистрирован в России. Можно было бы понять озабоченность чиновников, если бы дантролен был наркотическим препаратом, вызывал бы какие-то серьезные побочные эффекты. Но нет, это, по сути, неврологический препарат, который имеет способность прицельно расслаблять определенную мышечную ткань.


Провести же испытания препарата на территории РФ просто не представляется возможным. Злокачественная гипертермия – действительно очень редкое заболевание, вот наши коллеги – врачи-анестезиологи из РДКБ – говорят, что у них на 100 тысяч наркозов, слава Богу, не было еще ни одного случая ЗГ. Получается, что для проведения испытаний всю страну надо снабдить дантроленом и несколько лет отслеживать случаи. Однако снабдить всю страну дантроленом не только затратно, но и невозможно – ведь он не зарегистрирован на территории РФ! Вот и все – круг замкнулся.

Единственное, что внушает надежду – вступивший в силу закон об орфанных (очень редких) заболеваниях. Правда, список этих заболеваний пока что не утвержден, насколько я знаю. Для препаратов из этого списка будет предусмотрен облегченный режим регистрации. А вот войдет ли в него дантролен – неизвестно.


32top: Что же можно сделать? Частота возникновения ЗГ мала, но все-таки страшно идти на риск!


Александровский В.: Разумеется, необходимо добиваться легализации дантролена. Просто работать и надеяться на то, что с тобой такого не произойдет, невозможно. И конечно же – всеми силами снижать риски. ЗГ в частности, и вообще – любых осложнений при производстве наркоза.


32top: Как этого добиться?


Александровский В.: Использовать современное наркозное оборудование, снабженное всеми необходимыми мониторирующими устройствами.


я своевременного диагностирования ЗГ (от этого – несмотря ни на что зависит тоже очень много) необходимо пользоваться капнографом. Это устройство измеряет содержание углекислого газа у пациента на выдохе. Профессионализм врачей-анестезиологов – также важная составляющая безопасности. В России с 1996 года выявлено только лишь шесть случаев злокачественной гипертермии. Три из них закончились смертью пациента. А в США выявляется по 200 случаев в год! Это означает только одно: случаи ЗГ у нас просто не выявляются, они остаются «за кадром», списываются на какие-то другие причины.

Перед наркозом врач-анестезиолог обязан поговорить с пациентом или его родителем (если это ребенок). Тщательный сбор анамнеза позволяет насторожиться, если какие-то тревожные факты имеют место. В случае с ЗГ это имевшиеся необычные реакции на триггерные вещества у самого пациента или его родственников, непереносимость кофе, необычное состояние поперечно-полосатых мышц, выражающееся иногда в косоглазии, птозе, кривошее, некоторых генетических заболеваниях.

Если посмотреть на статистику проявления ЗГ, станет понятно, что использование миорелаксанта сукцинилхолина повышает риск возникновения ЗГ в разы! Между тем как ингаляционный анестетик Севоран (позволяющий интубировать пациента без использования миорелаксанта) является одним из самых безопасных с точки зрения возникновения ЗГ. За 20 лет его использования, из 700 миллионов пациентов лишь у 46 человек возникло осложнение ЗГ. Хотя у девочки Маши реакция возникла именно на Севоран…


Использование в стоматологической практике аппаратов с закись азот кислородной смесью также очень правильно, ведь закись азота не является триггером и не провоцирует развитие ЗГ.


32top: Снижать риски – дело хорошее. Однако эту работу хорошо бы как-то организовать. А кто сможет взять на себя эту миссию?


Александровский В.: Такую миссию должна взять на себя ассоциация ЗГ. Нам надо не просто добиваться регистрации дантролена в РФ, но и создавать такую ассоциацию. В США Ассоциация злокачественной гипертермии (MHAUS) была создана еще в 1981 году, с целью улучшения медицинской помощи при ЗГ, предоставления необходимой информации пациентам, поддержки и проведения исследований в этой области.

В настоящее время подобная организация существует и в Европе – Европейское бюро по изучению ЗГ.

Российская ассоциация могла бы много сделать для того, чтобы случаи ЗГ не оставались за закрытыми дверями операционной, чтобы врачи и пациенты больше знали об этом крайне редком, но от этого не менее опасном заболевании. Ассоциация могла бы регистрировать данные, принимать участие в международных исследованиях, популяризировать кофеин-галотановый тест, который позволяет определять предрасположенность к ЗГ еще до лечения.

Я все-таки уверен, что дантролен вскоре будет зарегистрирован, особенно в свете произошедшей трагедии. Наркозные методики становятся все более безопасными, они необходимы для проведения качественного и комфортного лечения. Хочется надеяться, что дальнейшее изучение ЗГ позволит все более успешно справляться с этим тяжелым заболеванием.

www.32top.ru


  • Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникшей диспропорции являются: анатомически узкий таз, крупный плод, плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности, неблагоприятные вставления головк…

    Основы акушерства

  • Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може…

    Основы акушерства

  • При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то…

    Основы акушерства


  • Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель.  Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел…

    Основы акушерства

  • Отсасывание слизи: сразу при рождении головки из ротовой полости и затем из носа резиновой грушей или катетером с отсосом с целью профилактики аспирации; после полного рождения ребенка — из ротоглотки и носоглотки катетером с отсосом; повторно — при необходимости (скопление слизи, гипоксия).

    Основы акушерства

medbe.ru

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ

Девочка в возрасте 7лет была направлена на операцию тонзил- и аденоидэктомии. Родители сообщали, что она храпит во сне и часто пробуждается. Масса тела ребенка составляла 30 кг. Помимо увеличенных миндалин, другой патологии выявлено не было. После вводного наркоза галотаном с закисью азота, кислородом и сукцинилхолином открыть рот ребенка с целью ларингоскопии оказалось невозможным. У него началась выраженная тахикардия.


ВОПРОСЫ

1. Как часто встречаются больные с злокачественной гипертермией?

2. Каков тип передачи предрасположенности к злокачественной гипертермии?

3. Каков уровень смертности при злокачественной гипертермии?

4. В чем заключаются патофизиологические особенности злокачественной гипертермии?

5. Каковы причины ускорения развития злокачественной гипертермии?

6. Каковы клинические проявления злокачественной гипертермии в клас­сических случаях?

7. Как подтвердить диагноз злокачественной гипертермии перед началом лечения?

8. Каковы методы лечения при злокачественной гипертермии.

9. Каковы дозы дантролена при злокачественной гипертермии и их обо­снование?

10. В чем состоит рациональный подход в предоперационном периоде к лицам из группы повышенного риска развития злокачественной гипертермии?

11. Свидетельствует ли повышение уровня креатинфосфокиназы о пред­расположенности к злокачественной гипертермии?

1. Как часто встречаются больные с злокачественной ги­пертермией?Частота злокачественной гипертермии значитель­но варьирует, по данным разных исследователей; тем не менее все они единодушны в мнении, что чаще она развивается у детей, а не у взрослых (у детей 1случай на 15 000—50 000,а у взрослых 1случай на 50 000— 100 000больных).

2. Каков тип передачи предрасположенности к злокаче­ственной гипертермии?Злокачественная гипертермия генети­чески обусловлена. Наследуется она по аутосомно-доминант-ному типу с разной степенью пенетрантности. В настоящее время предпринимаются попытки уточнить характер этой передачи.

3. Каков уровень смертности при злокачественной гипер­термии?Злокачественная гипертермия относится к аномали­ям, представляющим потенциальную опасность для жизни. Уровень смертности установить довольно трудно прежде всего из-за частых ошибок в диагностике. Во всяком случае до ис­пользования дантролена летальный исход наступал в 70 % случаев.

4. В чем заключаются патофизиологические особенности злокачественной гипертермии?Злокачественная гипертермияобусловлена биохимическими изменениями в клетках скелетных мышц. Саркоплазменный ретикулум, в норме связываю­щий внутриклеточный ионизированный кальций, теряет эту свою способность. По мере снижения поглощения саркоплазменным ретикулумом кальция повышается его уровень внутри клеток и усиливается активный транспорт через клеточные мембраны во внеклеточное пространство. Этот процесс сопро­вождается резким увеличением энергетических затрат и усиле­нием метаболизма. В очень больших количествах продуцирует­ся двуокись углерода, тепло, лактати другие сопутствующие продукты клеточного метаболизма. Выведение этих продуктов задерживается, и происходит их накопление.

5. Каковы причины ускорения развития злокачественной гипертермии?Пусковыми механизмами злокачественной гипертермии могут стать многие факторы, а не только анестетики, как считалось ранее. Испуг, перегрузка, усиливающие симпатоадреналовый выброс, спровоцируют злокачественную гипертермию у особенно чувствительных лиц. Вещества, не обладающие анестезирующими свойствами, например кофеин, также могут вызвать синдром, напоминающий злокачественную гипертермию. В этом случае у человека извращена реакция на кофе, чай, шоколад и другие продукты питания, содержащие кофеин. К классическим пусковым факторам относятся все же летучиеанестетикии сукцинилхолин. Местные анестетикииз группы амидов, по-видимому, также могут провоцировать развитие злокачественной гипертермии, правда, результаты недавно про­веденных исследований поставили под сомнение это предполо­жение.

6. Каковы клинические проявления злокачественной ги­пертермии в классических случаях?Подозрение о злокачест­венной гипертермии должно возникать при сборе анамнестичес­ких данных. Обращать внимание следует на угрожающие жизни состояния, развивавшиеся у больного или его родствен­ников во время операции или после нее. Необычная реакция на кофеин также должна вызвать предположение о возможности развития этого синдрома. Сообщение об обильном потоотделе­нии, тахикардии, ощущении сильного сердцебиения или судо­рожных сокращениях мышц после незначительной или умерен­ной физической нагрузки должны вызвать мысль о склонности к злокачественной гипертермии. О ней следует думать и при таких аномалиях, как мышечная дистрофия, косоглазие, пахо­вая грыжа и внезапная смерть ребенка у близких родственни­ков.

Первоначальные биохимические изменения проявляются на­коплением двуокиси углерода, лактата и повышением температуры тела. По мере повышения парциального давления двуокиси углерода в крови быстро снижается рН сыворотки. Наблю­дение за уровнем двуокиси углерода в конце выдоха позволяет судить о его парциальном давлении в крови. Увеличение ее ко­личества в выдыхаемом воздухе при неизмененных других параметрах минутной вентиляции позволяет думать о злокаче­ственной гипертермии (см. «дифференциальный диагноз»). Капнография в настоящее время широко распространяется и становится рутинным методом исследования в лечебных учреж­дениях США. С ее помощью можно рано диагностировать зло­качественную гипертермию. Кроме того, она позволяет судить об эффективности проводимого лечения, если оно было начато. Температура тела обычно повышается очень быстро (0,5 °Сза каждые 15мин) и может достигать критического уровня. Невы­сокая температура воздуха в операционных помещениях обыч­но способствует некоторому снижению температуры тела боль­ного. Лихорадка в этих случаях развивается позднее и указы­вает на неблагоприятный прогноз.

Таким образом, дифференциальный ди­агноз гиперкарбии основан на данных об угнетении функций дыхательного центра в мозге, о парезе мышц, неадекватной вен­тиляции (малый минутный объем, замкну­тый респираторный цикл, неисправный абсорбер углекислоты или повторное про­хождение через него выдыхаемого возду­ха), пневмоперитонеуме с СО2,неадекват­но большом потоке газовой смеси, увели­чении мертвого пространства(тромбоэм­болия, очень большая маска у ребенка), усиленной выработке двуокиси углерода (сепсис, лихорадка, злокачественная гипертермия).

Тахикардия относится к одним из ранних настораживающих симптомов злокачественной гипертермии. Однако ее причины могут быть самыми разными. Синусовая тахикардия относится к наиболее частому типу тахиаритмий при общем наркозе. У взрослых о ней говорят при частоте сердечных сокращений 100—160в 1мин, у ребенка —при частоте сердечных сокраще­ний более 200в 1мин. При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии число сердечных сокращений составляет 150—250 в 1мин. Она часто корригируется с помощью ваготонии, на­пример при массаже области каротидного синуса. Эффективны при этом бывают верапамил, эсмолол, пропранолол, эдрофоний, фенилэфрин и даже кардиоверсия. Частота сокращений предсердий 250—350в 1мин свидетельствует об их трепета­нии. В этом случае лечение проводят дигиталисом, верапамилом, эсмололом, пропранололом и кардиоверсией. Частота сокращений предсердий 350- 600 в 1 мин означает развитие фибрилляции предсердий, при которой назначают дигоксин, вера-памил, эсмолол, пропранолол и кардиоверсию.

Ригидность скелетных мышц после вдыхания летучих анестетиков или сукцинилхолина относится к драматическим симп­томам злокачественной гипертермии. Часто ригидность прояв­ляется тризмом жевательных мышц. Следует помнить, что этот широко известный симптом далеко не всегда связан со злокаче­ственной гипертермией, даже если он развивается после введе­ния галотана и сукцинилхолина. Об этом свидетельствуют ре­зультаты исследований, проведенных Van der Spekи соавт.(1987)и Carrollи соавт. (1987).В свою очередь и отсутствие этого симптома не исключает злокачественной гипертермии, так как он может возникать позднее или вообще не развиваться. К частым признакам заболевания относятся цианоз и тахипноэ. Диагностика и лечение при злокачественной гипертермии суще­ственно затруднены при таких осложнениях, как сердечная и почечная недостаточность и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Дифференциальный диагноз синусовой тахикардии основан на данных гиповоле-мии, гипотензии, гипоксии, гиперкарбии, неглубокой поверхностной анестезии, феохромоцитоме, тиреотоксикозе,сепси­се, лихорадке, инфаркте миокарда, эмбо­лии легочной артерии, трансфузионной реакции, действии лекарственных препа­ратов (атропин, панкуроний, изопротеренол, дофамин, теофиллин), злокачествен­ной гипертермии.

7. Как подтвердить диагноз злокачественной гипертермии перед началом лечения?Предположение о злокачественной гипертермии может возникнуть даже при отсутствии анамнес­тических данных. Немедленно подтвердить его можно с помо­щью лабораторных тестов. При адекватной вентиляции опре­деляют кислотно-основное равновесие в артериальной крови, ее оксигенацию и уровень в ней кальция. Для больных со зло­качественной гипертермией характерен выраженный ацидоз в результате как метаболических, так и респираторных наруше­ний. Развиваются глубокие гипоксемия, гиперкарбия и гиперкалиемия. Это сочетание симптомов означает развитие неспе­цифического гиперметаболического статуса. При дифференци­альной диагностике необходимо исключить сепсис и гипертермию другого генеза. Причиной диагностических ошибок могут стать высокая температура воздуха в помещении, теплая одеж­да, нагревающий эффект от осветителей и даже неисправный термометр.

Таким образом, злокачественную гипертермию диагностируют на основании уве­личения количества двуокиси углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха, необъяснимой тахикардии, ригидности мышц или неполной их релаксации после введения сукцинилхолина, необъяснимо­го цианоза, тахипноэ, обильного потоот­деления, повышения температуры тела н а 0,5 °Скаждые 15мин, сердечной недос­таточности, почечной недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, смешанного респира­торного и метаболического ацидоза, снижения РаО2 и повышения РаСО2.

8. Каковы методы лечения при злокачественной гипертер­мии?Дантролен остается единственным специфическим средст­вом лечения при злокачественной гипертермии. Его действие за­ключается в угнетении высвобождения ионизированного каль­ция из саркоплазматического ретикулума. Под влиянием дантролена происходит более постепенное накопление кальция в клетках, что позволяет сгладить пик его внутриклеточной кон­центрации. Начальную дозу препарата 2,5мг/кг вводят внут-ривенно. Повторно те же количества при необходимости вводят каждые 5—10мин, пока общая доза не достигнет 10мг/кг.

Остальные методы лечения относятся к симптоматическим. Все анестезирующие препараты должны быть немедленно отме­нены, а хирургическое вмешательство отложено. Если к момен­ту развития симптомов злокачественной гипертермии нельзя сразу прекратить уже начатую операцию, то ее необходимо за­вершить возможно скорее. Следует заменить анестезиологичес­кую аппаратуру, которая должна быть в хирургических отделе­ниях. Через этот запасной дыхательный аппарат заранее пропус­кают 100 %кислород в течение нескольких часов, чтобы удалить из него все следы анестетиков. Дыхательный контур заменяют на не находившийся в употреблении. Проводят гипервентиля­цию больного 100 %кислородом.Внезапный приступ злокачест­венной гипертермии представляет собой угрожающее жизни больного состояние, для коррекции которого не требуется ис­пользование анестезирующих препаратов, анальгетиков или наркотиков. При желуд очковой эктопии рекомендуется новокаинамид, однако результаты последних исследований свидетель­ствуют о пользе лечения лидокаином по достаточно известному методу. Сочетанное применение верапамила и дантролена созда­ет опасность гипокалиемической остановки сердца, поэтому сле­дует избегать назначения верапамила совместно с другими бло­каторамикальциевого канала у больных, получающих дантролен. Введение катетера в артерию необходимо для контроля за артериальным давлением и получения проб артериальной крови. Катетер в центральной вене обеспечивает возможность введения медикаментов в критических ситуациях, а катетер в мочевом пу­зыре позволяет контролировать мочеобразование. Избыточные количества высвобождающегося миоглобина и гемоглобина ока­зывают токсическое действие на эпителий почечных канальцев. Обеспечение диуреза в пределах 2мл/(кг-ч) позволяет предот­вратить повреждение почек. Для этого больным внутривенно вводят большие количества жидкости и одновременно осмоти­ческие диуретики (маннитол 25мг) в сочетании с петлевыми диуретиками (фуросемид 20мг) или без них. Почечные токсины, гипотензия и ацидоз создают очень неблагоприятные условия для почек. Гидрокарбонат натрия в этих условиях купирует ме­таболический ацидоз, гиперкалиемию и ощелачивает мочу. Его введение в дозе 2—4мЭкв/кг следует начинать уже при подо­зрении на злокачественную гипертермию. Последующую дозу рассчитывают, умножая дефицит оснований на массу тела боль­ного и деля это произведение на 3:

дефицит оснований х масса тела, кг

Гидрокарбонат натрия, мЭкв = —————————————————

3

Гиперкалиемия часто сопутствует злокачественной гипертермии. Лечение при угрожающей жизни гиперкалиемии предус­матривает четыре основных момента: гипервентиляцию и введе­ние гидрокарбоната натрия (см. ранее), внутривенное введение 10—20ЕД простого инсулина с 50мл 50 %раствора глюкозы, что облегчает проникновение калия в клетки, и хлористого кальция в дозе 1г медленно (в течение не менее 5мин), что по­зволяет предотвратить неблагоприятный эффект гиперкалие­мии на сердце. Успешное лечение основного заболевания по­тенцирует действие этих препаратов и в некоторых случаях даже приводит к гипокалиемии. Ее эпизоды не должны быть продолжительными, их купируют с помощью введения калия, особенно при появлении признаков нарушения сердечного ритма. Лечение при гипертермии предусматривает также ис­пользование поверхностного охлаждения (прохладные оберты-вания, обкладывание пузырями со льдом области шеи, подмы­шечных впадин, паховой области). Всегда должны быть наго­тове несколько литров достаточно охлажденного солевого рас­твора для внутривенного введения. Полезно промывание им мочевого пузыря, желудка и полости брюшины. Весьма эффек­тивно использование теплообменников, применяемых при сер­дечно-легочном шунтировании или быстром шунтировании по типу бедро—бедро. К сожалению, этот метод пока еще не всюду освоен. Мероприятия по охлаждению должны прекра­щаться при снижении температуры тела до 38 °С.Если после всех мероприятий она вновь начинает повышаться, то возоб­новляют введение дантролена и охлаждающие процедуры.

9. Каковы дозы дантролена при злокачественной гипер­термии и их обоснование?Натриевая соль дантролена пред­ставляет собой миорелаксант, играющий ведущую роль в лече­нии больных с злокачественной гипертермией. Первоначально рекомендации по его дозе основывались на эмпирических дан­ных. Результаты экспериментов на чувствительных животных показали, что препарат предупреждает и купирует злокачест­венную гипертермию, будучи использован в дозах, купирующих резко выраженную дрожь. По наблюдениям Flewellenи соавт. (1983),внутривенное введение дантролена в дозе2,5мг/кг угнетает функцию скелетных мышц человека до такой степени, что обеспечивает профилактику и коррекцию злокачественной гипертермии. Сила сокращения мышц после этой дозы дантролена значительно ослабевала и нормализова­лась только через 20ч. Ощущения слабости сохранялись у ис­следуемых пациентов не менее 24ч. Влияние препарата на цент­ральную нервную систему сказывается ощущениями затуманенности сознания и головокружения. Показатели пика потока воз­духа на выдохе, жизненной емкости, содержания двуокиси уг­лерода в конечной порции выдыхаемого воздуха и частота ды­хания на фоне введения дантролена не изменяются, как и арте­риальное давление и частота сердечных сокращений. Уровень дантролена в плазме остается стабильным на протяжении 51/2 ч после введения и лишь после этого начинает снижаться. По дан­ным других исследователей, из-за медленного выведения дант­ролена клинически значимая его концентрация в крови удержи­вается на протяжении 10—13ч после его введения в начальной дозе 2,5мг/кг. Фармакокинетика и фармакодинамика препара­та еще не вполне ясны, а точная продолжительность его тера­певтического действия пока не установлена.

Суммируя доступные данные, можно утверждать, что внут­ривенное введение дантролена в дозе 2,5мг/кг надежно купи­рует треморскелетных мышц в 75 %случаев. Столь же часто (в 75 %случаев) это действие препарата сочетается с коррек­цией и профилактикой злокачественной гипертермии.

Дантролен весьма дорогостоящ, однако длительное лечение больного злокачественной гипертермией в отделении интенсив­ной терапии обходится значительно дороже его цены.

10. В чем состоит рациональный подход в предоперацион­ном периоде к лицам из группы повышенного риска развития злокачественной гипертермии?Физические и эмоциональные стрессы могут провоцировать приступы злокачественной гипер­термии. Следовательно, их предупреждение служит важным моментом в предоперационной подготовке больного. Некоторые анестезиологи пытались проводить профилактическое лечение лиц, предрасположенных к злокачественной гипертермии. С этой целью дантролен назначали для энтерального введения за1—2дня до операции. Во многих случаях эти попытки оказа­лись неудачными, поэтому эффективность дантролена в целях профилактики злокачественной гипертермии вызывает сомне­ния. После его приема нередко появляются тошнота, рвота, диарея, нарушающие процессы всасывания в желудочно-кишечном тракте. В противоположность этому Flewellenи соавт.(1983)рекомендуют перед операцией однократно внутривенно вводить дантролен в дозе 2,5мг/кг в течение 10—15мин, что позволяет быстро и надежно купировать и предупреждать судо­роги. Достаточная для лечебного действия концентрация пре­парата в крови при этом пути введения удерживается в течение нескольких часов. Результаты исследований у здоровых и бодрствующих лиц показали, что дантролен в дозе 2,5мг/кг не угнетает функцию сердечно-сосудистой и дыхательной сис­тем. После купирования острого приступа злокачественной ги­пертермии лечение нередко продолжают энтеральным введени­ем дантролена, однако по многим причинам (и прежде всего из-за возможной послеоперационной непроходимости кишечника) его всасывание в кишечнике может нарушаться. Более надежно внутривенное введение препарата и в послеоперационном пе­риоде. Важно помнить, что лиофилизированный раствор дант­ролена содержит 3г маннитола, поэтому больным, получаю­щим этот препарат, рекомендуют вводить катетер в мочевой пу­зырь. Терапевтические дозы дантролена вызывают головокру­жение и субъективное ощущение слабости, из-за которых боль­ной не решается принять ванну, даже если он способен это сде­лать.

Глубокая премедикация наркотиками и дроперидолом позво­ляет устранить беспокойство больного в предоперационном пе­риоде. Местную анестезию следует проводить только в тех слу­чаях, когда она более соответствует характеру и особенностям предполагаемой операции. Согласно классическим руководст­вам, в этих случаях рекомендуется использовать местные анес­тетикиэфирного ряда, но, по данным современных исследова­телей, обезболивающие средства из группы амидов не уступают им. Надежным и безопасным методом общего наркоза служит метод с использованием закиси азота, кислорода, тиопентал- натрия в сочетании с наркотиками, дроперидолом и панкуронием. рекомендуется пользоваться аппаратами для наркоза, снабжен­ными дыхательными контурами и абсорберами двуокиси угле­рода, промытыми перед этим кислородом в течение 12часов и более. Дыхательные контуры и абсорберы следует применять во всех возможных случаях.

Вопрос о реверсии действия недеполяризующих релаксантов остается спорным. Многие ведущие специалисты предлагают преодолевать реверсию, когда только это возможно. Метабо­лизм и выделение релаксантов в этом случае позволяют под­держивать статус больного, пока не восстановится достаточная сила мышц. Ряд исследователей провели успешные опыты по использованию антихолинэстеразы и антихолинергических средств у лиц, предрасположенных к гипертермии.

11. Свидетельствует ли повышение уровня креатинфосфокиназы о предрасположенности к злокачественной гипертер­мии?Изменение содержания креатинфосфокиназы в сыворотке совсем не обязательно свидетельствует о предрасположенности к злокачественной гипертермии. Тем не менее оно указывает на еще мало изученные аномалии мышц.

Другие скрининговые тесты, например электрофорез мы­шечных белков, турникетная проба, изменения хемилюминесценции эритроцитов, активности глутатионпероксидазы эритро­цитов, не относятся ни к надежным, ни к специфичным. Опре­деление внутриклеточного кальция в настоящее время пока остается задачей для научных исследователей, которые смогут предложить многообещающую методику. В настоящее время наиболее надежным и выполнимым лабораторным тестом явля­ется галотанкофеиновая контрактильная проба.

RECOMMENDED REFERENCE

Van Der Spek AFL, Fang WB, Ashton-Miller JA, et al: The effects of succinylcholine on mouth opening. Anesthesiology 67:459, 1987

FURTHER READINGS

Carroll JB: Increased incidence of masseter spasm in children with strabis-mus anesthetized with halothane and succinylcholine. Anesthesiology 67:559, 1987

Committee on Pediatric Anesthesia: Technical Bulletin for Malignant Hy-perthermia. ASA Newsletter, Nov. 5, 1982

Flewellen EH, Nelson ТЕ, Jones WP: Dantrolene dose response in awake man: implications for management of malignant hyperthermia. Anesthesiology 59:275, 1983

Gronert GA: Malignant hyperthermia. Anesthesiology 53:395, 1980

Hermesh H, Aizenberg D, Lapidot M, Munitz H: The relationship between malignant hyperthermia and neurolept malignant syndrome. Anesthesiology 70:171, 1989

Kolb ME, Home ML, Martz R: Dantrolene in homan malignant hyperther­mia — a multicenter study. Anesthesiology 55:254, 1982

Kripke BJ, Blanch TJJ, Seizmore DA, et al: Association of postanaesthetic hyperthermia with abnormal muscle characteristics: a case report. Can Anaesth Soc J 30:290, 1983

Larach MG, Rosenberg H, Larach DR, et al: Prediction of malignant hy­perthermia susceptibility by clinical signs. Anestesiology 66:547, 1987

Nelosn ТЕ, Flewellen EH: The malignant hyperthermia syndrome. N Engi J Med 309:416, 1983

Neubauer KR, Kaufman RD: Another use for mass spectormetry: detection and monitoring of malignant hyperthermia. Anesth Analg 64:837, 1985

Rosenberg G: Trismus is not trivial. Anesthesiology 67:453, 1987

Schulte-Sasse U, Hess W, Eberlein HJ: Postoperative malignant hyperther­mia and dantrolene therapy. Can Anaesth Soc J 30:635, 1983

studfiles.net

Общая информация

Впервые злокачественная гипертермия при наркозе была описана в 1960 году в Австралии на основе картины болезни молодого мужчины, десять родственников которого погибли при проведении общей анестезии. Дальнейшие наблюдения и исследования показали, что патологический процесс запускают сукцинилхолин и галотан.

Частота злокачественной гипертермии:

  • у детей – 1:50000-100000;
  • у взрослых – 1:3000-15000.

Патология чаще поражает представителей мужского пола.

Причины

Синдром злокачественной гипертермии развивается вследствие генетической мутации, которая передается аутосомно-рецессивным путем. В 70-80% случаев дефект обнаруживается в гене RYR1, который расположен на 19 хромосоме. Данный ген кодирует рианодиновые рецепторы, которые регулируют открытие кальциевых каналов саркоплазматических ретикулумов мышечных клеток. Кроме того, к патологии могут привести мутационные изменения в других генах.

Симптомы злокачественной гипертермии проявляются под воздействием препаратов-триггеров, используемых для общей анестезии. К ним относятся:

  • галогеносодержащие ингаляционные анестетики – севофлуран, галотан, изофлуран и другие;
  • деполяризирующий миорелаксант сукцинилхолин.

Патогенез

В норме импульс от нервного волокна поступает к мышечной клетке, и происходит деполяризация ее мембраны, за счет которой активируется рианодиновый рецептор, открывающий кальциевые каналы саркоплазматического ретикулума. Ионы кальция поступают в цитоплазму клеток, благодаря чему происходит активация актомиозиновых волокон, приводящая к мышечным сокращениям. Затем кальциевые каналы закрываются до того момента, когда снова произойдет деполяризация мембраны клетки.

При склонности к злокачественной гипертермии, обусловленной дефектом в гене RYR1, рианодиновые рецепторы активируются под воздействием сукцинилхолина или ингаляционного анестетика. При этом происходит неконтролируемое высвобождение ионов кальция (его концентрация в цитоплазме может превышать норму в 8 раз), которое приводит к стойкому сокращению скелетных мышц. Как следствие, возникают следующие патологические процессы:

  • быстро заканчиваются запасы главного источника энергии для всех биохимических процессов – аденозинтрифосфата (АТФ), что приводит к запуску процесса гликогенолиза (расщепления гликогена);
  • увеличивается потребление кислорода, а также выделение углекислого газа и тепла (возникает гипертермия);
  • истощается аэробный путь синтеза энергии, и активизируется анаэробный, который приводит к чрезмерной выработке лактата;
  • избыток лактата провоцирует метаболический ацидоз, отек тканей, электролитные расстройства и нарушение структуры мышечных клеток.

Без лечения злокачественная гипертермия способна вызвать гибель клеток поперечно-полосатой мускулатуры (рабдомиолиз), которая сопровождается массивным высвобождением в кровь кальция, калия, миоглобулина и креатинфосфокиназы. Такие электролитные сдвиги могут привести к отеку мозга, почечной недостаточности и нарушениям в работе сердца.

Симптомы

Клинические проявления злокачественной гипертермии возникают во время анестезии или после нее. Основные признаки:

  • быстрый рост уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе;
  • тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание);
  • тахикардия (число сердечных сокращений более 90 в минуту);
  • резкое повышение температуры тела до 41-42 ºС;
  • цианоз (посинение кожных покровов);
  • общая мышечная ригидность (резкое повышение тонуса);
  • тризм (спазм) жевательной мускулатуры;
  • нестабильность артериального давления.

Возможные осложнения злокачественной гипертермии:

  • рабдомиолиз;
  • ДВС-синдром;
  • почечная недостаточность;
  • левожелудочковая недостаточность, асистолия, аритмия.

Диагностика

Злокачественная гипертермия у детей и взрослых диагностируется на основании клинических проявлений и галотан-кофеинового контрактурного теста, суть которого заключается в обработке биоптата мышечной ткани пациента препаратами-триггерами.

Синдром дифференцируют от сепсиса, анафилактического шока, интоксикации наркотиками, наследственных патологий нейромышечной системы и так далее.

Лечение

Лечение злокачественной гипертермии начинается с прекращения подачи препарата, запустившего патологическую реакцию. Базовый алгоритм неотложной помощи:

  • Подключение пациента к аппарату ИВЛ. Оксигенация со скоростью 10 л/мин.
  • Болюсное введение дантролена – миорелаксанта, блокирующего рианодиновые рецепторы. Доза – 2-3 мг/кг с интервалом 10-15 минут, максимальная суммарная доза – 10 мг/кг. Продолжительность введения – до полного купирования симптомов.
  • Охлаждение пациента с помощью пакетов со льдом, внутривенных инфузий холодным физраствором, лаважа желудка и мочевого пузыря холодной водой.

Направления симптоматической терапии злокачественной гипертермии:

  • коррекция гиперкалиемии и ацидоза – введение глюкозы с инсулином, хлорида кальция, бикарбоната натрия, гемодиализ;
  • лечение аритмии – применение сульфата магния или амиодарона, лидокаина;
  • ДВС-синдром – инфузии плазмы и тромбоцитов;
  • повреждение почек, сопровождающееся миоглобинурией, – диуретики (маннитол, фуросемид), регидратационная терапия, алкализация мочи.

Как правило, первая помощь пациенту оказывается в операционной, после стабилизации состояния он переводится в отделение интенсивной терапии, где продолжается лечение и осуществляется постоянный мониторинг жизненно важных показателей.

Прогноз

До введения в дантролена в анестезиологическую практику злокачественная гипертермия характеризовалась очень высокой смертностью – более 80%. Сейчас данный показатель не превышает 5%.

Профилактика

Основные меры профилактики злокачественной гипертермии:

  • выявление предрасположенности к заболеванию на основании семейного анамнеза и генетических исследований;
  • использование бензодиазепинов и барбитуратов для проведения общей анестезии у пациентов со склонностью к злокачественной гипертермии.

liqmed.ru

Злокачественная гипертермия что это такое

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.