Нейтропения – это патологическое состояние, при котором в организме резко снижается количество нейтрофилов. Она может выступать в качестве самостоятельной патологии, но чаще – это следствие других заболеваний и внешних причин, то есть носит характер осложнения.

Лейкоциты считают главными клетками иммунной системы, в функции которых входят распознавание всего чужеродного, его уничтожение и хранение памяти о встрече с конкретным антигеном (чужеродным белком). Часть лейкоцитов, имеющих в цитоплазме специфические гранулы, именуют гранулоцитами. Снижение их числа называют агранулоцитозом.

К гранулоцитам относят, помимо нейтрофилов, эозинофильные и базофильные лейкоциты, но поскольку основную массу составляют именно нейтрофилы, то термин агранулоцитоз может применяться и как синоним нейтропении, при этом имеется в виду уменьшение числа, прежде всего, нейтрофилов.

5468864648


Нейтрофилы принимают активное участие в обезвреживании микроорганизмов, их обнаруживают в большом количестве в очагах гнойного воспаления. Собственно, гной – это результат разрушения микробов, собственных клеток ткани и нейтрофилов, которые стремительно мигрируют в очаг воспаления из кровяного русла.

В организме нейтрофилы содержатся в костном мозге, где происходит их созревание из предшественниц белого ростка кроветворения, в периферической крови в свободном состоянии или связанном с сосудистой стенкой, а также в тканях.

В норме нейтрофилы составляют 45-70% всех лейкоцитов. Случается, что этот процент выходит за пределы нормы, но судить при этом о нейтропении нельзя. Важно подсчитать именно абсолютное число нейтрофилов, которое может оставаться нормальным даже при изменении относительного количества тех или иных клеток лейкоцитарного звена.

Говоря о нейтропении, имеют в виду случаи, когда количество этих клеток снижается до 1,5 х 109 в литре крови и даже меньше. У темнокожих лиц в костном мозге изначальное содержание нейтрофилов несколько ниже, поэтому о нейтропении у них говорят при показателе 1,2 х 109/л.

Степень выраженности нехватки нейтрофилов определяет характер клинических проявлений патологии и вероятность смертельно опасных осложнений. По статистике, смертность от осложнений, провоцируемых нейтропенией, может достигать 60% при тяжелых формах иммунодефицита. Справедливости ради, стоит отметить, что тяжелые формы нейтропении встречаются очень редко, а основную массу пациентов составляют те, у кого цифра приблизилась к отметке 1,5 в тералитре крови и немного ниже.


Для правильного лечения очень важно определить истинную причину снижения нейтрофилов, поэтому при любых колебаниях даже процентного соотношения клеток белого ростка врач назначит дополнительный подсчет их абсолютного количества и другие уточняющие исследования.

Причины и виды нейтропении

Нейтропения может быть вызвана внешними неблагоприятными воздействиями и патологией самих клеток, когда нарушено их созревание в костном мозге по причине генетических аномалий или других причин.

При быстром расходовании нейтрофилов, особенно сочетающемся с нарушением их созревания, при неблагоприятных условиях может возникнуть острая нейтропения, и клетки снизятся до критического уровня за несколько дней. В других случаях нейтрофилы уменьшаются постепенно, на протяжении нескольких месяцев и даже лет, тогда говорят о хронической нейтропении.

5468486864

В зависимости от абсолютного числа нейтрофильных лейкоцитов нейтропения бывает:

  • Легкой степени выраженности – 1,0-1,5х109 клеток в литре крови;
  • Умеренная – нейтрофилов 0,5-1,0х109/л;
  • Тяжелая – при снижении показателя ниже 500 в микролитре крови.

Чем тяжелее степень абсолютной нейтропении, тем выше вероятность опасных осложнений, которые очень характерны для тяжелой формы патологии. В этом случае возможно как наличие распространенного инфекционно-воспалительного процесса, так и полное отсутствие воспаления в ответ на микроб, что указывает на окончательное истощение гранулоцитарного звена иммунитета.

Причины снижения нейтрофилов крайне разнообразны. К ним относят:

  1. Генетические мутации и врожденные заболевания – врожденные иммунодефициты, агранулоцитоз генетической природы, врожденная хондродисплазия и дискератоз и др.;
  2. Приобретенную патологию, сопровождающуюся нейтропенией в качестве одного из симптомов – системная красная волчанка, апластическая анемия, ВИЧ-инфекция, метастазы рака в кости, сепсис, туберкулез;
  3. Длительное действие радиации;
  4. Употребление некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные, диуретики, анальгетики и т. д.);
  5. Аутоиммунное разрушение нейтрофилов.

Нейтрофил живет в среднем 15 суток, за которые он успевает созреть в костном мозге, выйти в кровоток и ткани, реализовать свою иммунную роль или разрушиться физиологически. Перечисленные выше причины могут нарушать как созревание клеток из предшественниц, так и функционирование их на периферии кровеносной системы и в тканях.

Выделены несколько разновидностей нейтропении:

  • Аутоиммунная;
  • Лекарственная;
  • Инфекционная;
  • Фебрильная;
  • Доброкачественная хроническая;
  • Наследственная (при некоторых генетических синдромах).

Инфекционная нейтропения нередко транзиторная и сопровождает острые вирусные инфекции. Например, у маленьких детей респираторные заболевания вирусной природы часто протекают с кратковременной нейтропенией, которую связывают с переходом нейтрофилов в ткани или «прилипанием» к стенкам сосудов. Примерно через неделю такая нейтропения самостоятельно исчезает.

5468864846

Более тяжелую форму патологии составляет инфекционная нейтропения при ВИЧ-инфекции, сепсисе, других хронических инфекционных поражениях, при которых происходит не только нарушение созревания нейтрофилов в костном мозге, но и усиливается их разрушение на периферии.

Лекарственная нейтропения наиболее часто диагностируется у взрослых. Она возникает по причине аллергии, токсического действия лекарственных препаратов, развивающихся при их приеме иммунных реакций. Действие химиотерапии – несколько иное, его не относят к этому роду нейтропений.


Иммунная лекарственная нейтропения провоцируется приемом антибиотиков пенициллинового ряда, цефалоспоринов, хлорамфеникола, некоторых нейролептиков, антиконвульсантов, сульфаниламидов. Ее признаки могут оставаться до недели, а затем показатели крови постепенно нормализуются.

Аллергические реакции и, как следствие, нейтропения встречаются при употреблении противосудорожных препаратов. Среди признаков лекарственной аллергии, помимо нейтропении, возможны сыпь, гепатит, нефрит, повышение температуры тела. Если на какое-либо лекарства была замечена реакция в виде нейтропении, то повторное назначение его опасно, так как может вызвать глубокий иммунодефицит.

Облучение и химиотерапия очень часто провоцируют нейтропению, которая связана с пагубным их влиянием на молодые размножающиеся клетки костного мозга. Нейтрофилы снижаются уже через неделю после введения цитостатика, и низкий показатель может держаться до месяца. В этот период следует особенно помнить о повышенном риске инфицирования.

Иммунная нейтропения развивается тогда, когда к нейтрофилам начинают образовывать белки (антитела) разрушающего действия. Это могут быть аутоантитела при других аутоиммунных заболеваниях либо изолированное антителообразование к нейтрофилам при отсутствии признаков другой аутоиммунной патологии. Часто диагностируется этот вид нейтропении у детей с врожденными иммунодефицитами.

Доброкачественная нейтропения на фоне приема некоторых лекарств или острой вирусной инфекции быстро разрешается, и число клеток крови приходит в норму. Другое тело – тяжелые иммунодефициты, облучение, при которых можно наблюдать резкое падение нейтрофилов и присоединение инфекционных осложнений.


У грудничка нейтропения может быть вызвана иммунизацией, когда антитела проникли из крови мамы еще во время беременности либо она принимала какие-то лекарства, которые могли спровоцировать разрушение нейтрофилов малыша в первые дни жизни. Кроме того, причиной снижения нейтрофилов может стать наследственная патология – периодическая нейтропения, которая проявляется в первые месяцы жизни и протекает с обострениями через каждые три месяца.

Фебрильная нейтропения – это такая разновидность патологии, которая появляется наиболее часто при лечении цитостатиками опухолей кроветворной ткани, несколько реже ее вызывают облучение и химиотерапия других форм онкопатологии.

Непосредственной причиной фебрильной нейтропении считают тяжелую инфекцию, которая активируется при назначении цитостатиков, происходит интенсивное размножение микроорганизмов в условиях, когда иммунная система фактически подавлена.

Среди возбудителей фебрильной нейтропении – те микроорганизмы, которые для большинства людей не представляют существенной угрозы (стрептококки и стафилококки, грибы кандиды, вирус герпеса и др.), но в условиях недостатка нейтрофилов приводят к тяжелым инфекциям и гибели больного. Основным симптомом становится резкое и очень быстрое повышение температуры, сильная слабость, озноб, яркие признаки интоксикации, но ввиду недостаточности иммунного ответа очаг воспаления обнаружить крайне затруднительно, поэтому диагноз ставится путем исключения всех других причин внезапной лихорадки.


Доброкачественная нейтропения – это хроническое состояние, характерное для детского возраста, продолжающееся не более 2 лет без какой-либо симптоматики и не требующее никакого лечения.

Диагностика доброкачественной нейтропении основывается на выявлении сниженных нейтрофилов, при этом остальные составляющие крови остаются в своих нормальных пределах. Ребенок растет и развивается правильно, а педиатры и иммунологи относят это явление к признакам недостаточной зрелости костного мозга.

Проявления нейтропении

54688486

Симптомы нейтропении могут быть очень разнообразны, но все они возникают по причине недостаточности иммунитета. Характерны:

  1. Язвенно-некротические поражения ротовой полости;
  2. Кожные изменения;
  3. Воспалительные процессы в легких, кишечнике и других внутренних органах;
  4. Лихорадка и другие симптомы интоксикации;
  5. Септицемия и тяжелый сепсис.

Изменения со стороны слизистой оболочки полости рта – едва ли не самый частый и характерный признак агранулоцитоза. Ангины, стоматит, гингивит сопровождаются воспалением, резкой болезненностью, отеком и изъязвлением слизистой ротовой полости, которая становится красной, покрывается белым или желтым налетом, может кровоточить. Воспаление во рту провоцируется чаще всего условно-патогенной флорой и грибками.


У пациентов с нейтропенией часто диагностируется пневмония, нередки абсцессы в легких и гнойное воспаление плевры, что проявляется сильной лихорадкой, слабостью, кашлем, болями в грудной клетке, в легких выслушиваются хрипы, появляется шум трения плевры при фибринозном характере воспаления.

Поражение кишечника сводится к образованию язв и некротическим изменениям. Пациенты жалуются на боли в животе, тошноту, рвоту, расстройства стула в виде диареи или запора. Главная опасность поражения кишечника – возможность его перфорации с перитонитом, который характеризуется высокой летальностью.

Лекарственный агранулоцитоз нередко протекает стремительно: быстро повышается температура до значительных цифр, возникает головная боль, боль в костях и суставах, сильная слабость. Острый период лекарственной нейтропении может занимать всего несколько суток, за которые формируется картина септического генерализованного процесса, когда воспаление затрагивает многие органы и даже системы.

На коже больных нейтропенией обнаруживаются гнойничковые поражения и фурункулы, при которых температуры повышается до высоких цифр, достигая 40 градусов. Уже имевшиеся длительно не заживающие поражения усугубляются, присоединяется вторичная флора, возникает нагноение.

54688484


При легкой форме патологии симптомы могут отсутствовать, а признаками неблагополучия становятся лишь частые респираторные инфекции, которые хорошо поддаются лечению.

При умеренной выраженности нейтропении частота простудных заболеваний становится выше, рецидивируют локализованные формы бактериальной или грибковой инфекции.

Тяжелые нейтропении протекают с развернутой симптоматикой поражения внутренних органов воспалительного характера, лихорадкой, септицемией.

Нейтропения у детей

У детей возможна как доброкачественная нейропения, так и патологическое снижение числа нейтрофилов, степень тяжести которого определяют по их числу в зависимости от возраста. У грудничка нижним пределом, позволяющим говорить о нейтропении, считается показатель в 1000 клеток на микролитр крови, для более старших детей эта цифра аналогична таковой у взрослых (1,5х109).

У детей до года нейтропения может протекать в острой форме, развиваясь внезапно и стремительно, и хронически, когда симптоматика нарастает на протяжении нескольких месяцев.

Таблица: норма нейтрофилов и других лейкоцитов у детей по возрасту

54688488486

В детском возрасте диагностируется три разновидности нейтропении:

  • Доброкачественная форма;
  • Иммунная;
  • Нейтропения, связанная с генетическими мутациями (в составе врожденных иммунодефицитных синдромов).

Легкие степени нейтропении у детей протекают благоприятно. Симптомов либо нет совсем, либо ребенок часто болеет простудами, которые могут осложняться бактериальной инфекцией. Легкие нейтропении эффективно лечатся стандартными противовирусными средствами и антибиотиками, а схемы лечения не отличаются от таковых для других детей, у которых число нейтрофилов в норме.

При тяжелой степени недостаточности нейтрофилов возникает сильнейшая интоксикация, лихорадка с высокими цифрами температуры, язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта, абсцедирующие пневмонии, некротические энтериты и колиты. При неправильном или несвоевременно начатом лечении тяжелая нейтропения оборачивается сепсисом с высокой степенью летальности.

При наследственных формах иммунодефицита признаки нейтропении становятся заметны уже в первые месяцы жизни малыша: возникают частые и рецидивирующие инфекционные поражения кожи, дыхательных путей, пищеварительной системы. В ряде случаев есть данные о неблагоприятном семейном анамнезе.

У детей первого года жизни нейтропения и лимфоцитоз могут быть вариантом нормы. У более старших детей такое сочетание изменений обычно говорит о вирусной инфекции в острой фазе или возникает при выздоровлении.

Лечение нейтропений

Классической схемы лечения нейтропении не существует по причине разнообразия симптоматики и причин патологии. Интенсивность терапии зависит от общего состояния пациента, его возраста, характера флоры, вызывающей воспалительный процесс.

Легкие формы, протекающие бессимптомно, лечения не требуют, а периодические рецидивы инфекционной патологии лечатся так же, как и у всех остальных больных.

468688468

При тяжелой нейтропении требуется круглосуточное наблюдение, поэтому госпитализация – обязательное условие для этой группы больных. При инфекционных осложнениях назначаются антибактериальные, противовирусные и противогрибковые средства, но дозировка их выше, чем для больных без нейтропении.

При выборе конкретного препарата первостепенное значение отводится определению чувствительности к нему микрофлоры. До того момента, как врач узнает, что именно подействует лучше всего, применяются антибиотики широкого спектра действия, вводимые внутривенно.

Если в течение первых трех суток состояние пациента улучшилось или стабилизировалось, можно говорить об эффективности антибактериального лечения. В случае, если этого не произошло, необходима смена антибиотика или повышение его дозы.

Транзиторная нейтропения у больных злокачественными опухолями, вызванная химиотерапией или облучением, требует назначения антибиотиков до того момента, как показатель нейтрофилов не достигнет 500 на микролитр крови.

При присоединении грибковой флоры к антибиотикам добавляют фунгициды (амфотерицин), но для профилактики грибковой инфекции эти препараты не назначаются. В целях предупреждения бактериальной инфекции при нейтропении возможно применение триметоприма сульфометоксазола, но нужно помнить о том, что он может спровоцировать кандидоз.

Популярность приобретает применение колониестимулирущих фокторов – филграстим, например. Их назначают при тяжелой степени нейтропении, детям с врожденными иммунодефицитами.

В качестве поддерживающей терапии применяются витамины (фолиевая кислота), глюкокортикостероиды (при иммунных формах нейтропении), препараты, улучшающие обменные процессы и регенерацию (метилурацил, пентоксил).

При сильном разрушении нейтрофилов в селезенке можно прибегнуть к ее удалению, но в случае тяжелых форм патологии и септических осложнений операция противопоказана. Одним из вариантов радикального лечения некоторых наследственных форм нейтропении является пересадка донорского костного мозга.

Люди с нейтропенией должны помнить о повышенной склонности к инфекциям, профилактика которых имеет важное значение. Так, следует чаще мыть руки, избегать контактов с больными инфекционной патологией, по возможности исключить вероятность травм, даже мелких порезов и царапин, употреблять нужно только доброкачественную и хорошо термически обработанную пищу. Соблюдение простых мер гигиены может помочь уменьшить риск инфицирования патогенной флорой и развития опасных осложнений.

sosudinfo.ru

НЕЙТРОПЕНИЧЕСКАЯ  ЛИХОРАДКА

Нейтропеническая лихорадка – это лихорадка у пациентов с нейтропенией (абсолютное количество нейтрофилов меньше 500 клеток в 1 мкл), обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии.

Лихорадка у больных нейтропенией обусловлена инфекцией в 80% случаев, но только у половины больных удаётся подтвердить диагноз результатами бактериологических исследований.

В 50% случаев результаты бакисследований отрицательные, но клинические данные свидетельствуют о развитии инфекции.

Признаки локального инфекционного процесса у больных нейтропенией часто отсутствуют и единственным симптомом инфекции может быть только лихорадка.

Лихорадка при нейтропении расценивается как инфекционная при t>38°С, которая сохраняется в течение 2-х часов и не связана с введением пирогенных препаратов.

Сепсис без входных ворот

Основные возбудители:

1. типичные

n  Грамположительная флора выделяется в 60-70%: Staphilococcus aureus, St. epidermidis, Streptococcus viridans, Str. Faecium, Enterococcus

n  Грамотрицательная флора: E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa

n  Анаэробные  инфекции менее 5%

n  Грибки: Candida, Aspergillus

n  Вирусы простого герпеса, ЦМВ

2. нетипичные

n  Str. Pneumoniae

n  Str. Pyogenes

n  Bacillus spp.

n  Listeria

n  Proteus

n  Morganella

n  Clostridium spp.

n  И другие (всего свыше 50 возбудителей).

Место первичной локализации инфекции

n  ЖКТ

n  Повреждённые кожные покровы

n  Мочевыводящие пути

Важно! У пациентов с нейтропенией первичная воспалительная реакция может быть выражена минимально или не прослеживается

Клиника

n  Кашель не более чем у 60% больных, аускультативные данные скудные

n  Локальные признаки воспаления – отёк, гиперемия, боль отсутствуют в большинстве случаев

n  Ознобы, как правило, не бывают

Факторы риска

n  Лучевая терапия

n  Симптомы катетер-ассоциированной инфекции (флебиты)

n  Применение антибиотиков широкого спектра действия

n  Выраженное повреждение слизистых оболочек (мукозит) в результате химиотерапии

n  Установленная колонизация MRSA, пенициллино- и цефалоспоринорезистентными S. Pneumoniae

n  Гипотензия или другие симптомы сердечно-сосудистой недостаточности

Программа обследования лихорадящих больных с нейтропенией

n  Посевы крови в объёме не менее 10 мл с интервалом 1 час до начала антибактериальной терапии (на аэробы и анаэробы!)

n  Посев на среду Сабуро (выделение грибков) до начала аб терапии и если лихорадка сохраняется на фоне антибактериальной терапии повторные посевы через 3- 5 дней

n  Посевы мочи при наличии мочевого синдрома и у больных с мочевым катетером

n  Посевы из полости рта и из прямой кишки: высев MRSA, Ps. Aeruginosa, полирезистентных грамотрицательных бактерий, Candida crucei, ванкомицинрезистентных энтерококков, исследование кала на токсины Cl. diifficile

n  R-графия грудной клетки, при отсутствии очагов и продолжающейся лихорадке повторное исследование через 5 дней или КТ грудной клетки

n  Исследование крови на антиген грибов аспергилл – галактоманнан, кандидманнан

n  При положительном тесте на галактоманнан – КТ лёгких

n  При наличии отсевов на коже (инфильтраты любых размеров возникающие во время лихорадки) показана биопсия с гистологическим и бактериологическим исследованием

n  Всем пациентам с нейтропенией показана рентгенография лёгких или КТ, так как поражение лёгких может протекать без типичных проявлений пневмонии

n  Бронхоальвеолярный лаваж исследуют на наличие опухолевых клеток, бактерий, грибков, пневмоцисты, цитомегаловируса, микобактерий туберкулеза.

Диагностическое значение имеет факт колонизации полуоткрытых полостей.

Эмпирическая терапия назначается:

n  Лихорадящим больным с количеством нейтрофилов < 500 клеток в 1 мкл

n  При наличии нейтропении без лихорадки

n  При наличии нейтропении назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия с бактерицидным эффектом

n  Все препараты назначаются внутривенно в максимальных терапевтических дозах

n  В период нейтропении и тромбоцитопении все лекарственные средства вводятся только внутривенно или внутрь. Подкожное и внутримышечное введение отменяется.

Монотерапия

n  Цефепим по 2.0 х 3 раза в сутки вв

n  Цефтазидим по 2.0 х 3 раза в сутки вв

n   Меропенем по 1.0 х 3 р в сутки вв 7 – 20 дней

Аминогликозиды в качестве монотерапии не используются!

При выделении MRSA – добавляется ванкомицин вв по 1.0 х 2 раза в сутки

При подозрении на синегнойную инфекцию добавляется амикацин вв 15 мгкгсут в 2 введения

Комбинированная терапия без ванкомицина

n  Аминогликозид+ Антисинегнойный пенициллин

n  или Цефепим

n  или Цефтазидим

n  или Карбапенем


Схема 1 (аминогликозид + антисинегнойные пенициллины).

n  Амикацин 7.5 мгкг 2 раза в сутки вв

или нетромицин 5 мгкгсут

или тобрамицин  3- 5 мгкгсут

                          +

n  Пиперациллин или азлоциллин по 4-6 гр 4 раза в сутки вв

или тикарциллин клавуланат по 3.2 4 раза в сутки вв 7 – 20 дней

Схема 2 (аминогликозид + цефалоспорины).

n  Амикацин 7.5 мгкг 2 раза в сутки вв

или нетромицин 5 мгкгсут

или тобрамицин  3- 5 мгкгсут

                          +

n  Цефепим по 2.0 х 2 раза в сутки вв

или цефтазидим по 2.0 х 3 раза в сутки вв

или цефтриаксон 2 гр 1 раз в сутки вв

Если аминогликозиды противопоказаны:

n  Цефоперазон по 2.0 х 3 раза в сутки вв

                             +                                                     

n  пиперациллин по 4 -6гр 4 раза в сутки вв

или цефтазидим  по 2.0х3 раза в сутки вв

или пиперациллинтазобактам по 4.5 гр х3 раза в сутки вв

Показания для назначения ванкомицина

n  Подозрение на тяжёлую катетер-ассоциированную инфекцию

n  Выделение MRSA

n  Выраженный стоматит, обусловленный грам+ бактериями

n  Артериальная гипотензия

Комбинированная терапия с ванкомицином

n  Ванкомицин по 1.0 2 раза в сутки

+

n  цефепим по 2.0 х 3 раза в сутки

или цефтазидим по 2.0 3 раза в сутки

или имипенемцилостатин по 1.0 х3 раза в сутки

Эмпирическую терапию ванкомицином следует прекратить через 3 – 4 дня, если не выделены грамположительные бактерии, т. к. нерациональное и длительное применение ванкомицина способствует селекции резистентных штаммов, прежде всего энтерококков

Монотерапия не обладает достаточной активностью в отношении коагулазонегативного стафилококка, энтерококков, MRSA.

Комбинация 2 β-лактамов характеризуется недостаточной активностью в отношении S.aureus, Ps.аeruginosa.

Показания к антифунгальной терапии

n  Глубокая нейтропения менее 100 клеток

n  Лихорадка резистентная к антибактериальной терапии > 4  cуток

n  Колонизация ЖКТ грибками

n  Применение ГКС

n  Пневмония

Противогрибковые препараты

n  Амфотерцин В 0.6 – 0.7 мг/кг в сутки (лучше, самый эффективный)

n  Каспофунгин 70 мг в первый день, затем по 50 мг в сутки

n  Вориконазол в/в по 6 мг/кг 2 раза в первые сутки затем в/в 4 мг/кг 2 раза в сутки или 400 мг в сутки внутрь

n  Липосомальный амфотерицин В 1 -3 мг/кг в сутки (менее токсичный)

n  Флуконазол 6 мг/кг в сутки

Если нормализация температуры тела произошла после назначения антимикотиков, нет локальных очагов инфекции, число нейтрофилов больше 1 тыс – антибиотики отменить. Лечение антимикотиками продолжить до 2-х недель.

Альтернативные подходы

n  Трансфузии гранулоцитарной массы

n  Применение Г-КСФ  (Филграстим)

Оценка эффективности АМТ

n  Эффективность антибактериальной терапии оценивают через 3 дня на основании сохранения или продолжения лихорадки

n  Этиотропная терапия продолжается до исчезновения симптомов инфекции, но не менее 7 дней

n  К моменту прекращения терапии количество нейтрофилов должно повыситься > 1000 клеток

Критерии отмены антимикробных ЛС

n  Нормальная температура тела в течение 5 дней

n  Число нейтрофилов больше 1 тыс

n  Отсутствие очага инфекции

n  Отрицательные результаты посевов крови и мочи

Причины сохранения лихорадки >3 дней на фоне лечения

n  Небактериальная инфекция

n  Наличие антибиотикорезистентных микроорганизмов

n  Развитие вторичной инфекции

n  Недостаточная концентрация АМП в сыворотке крови и тканях

n  Лекарственная лихорадка

Даже при оптимальной антибактериальной терапии исчезновение лихорадки может произойти на 4 – 5 день, в этой связи необходимо тщательное обследование больного

Тактика при сохраняющейся лихорадке

При сохранении лихорадки на 4 – 7 день и отсутствии указаний на вышеперечисленные причины неэффективности стартовой терапии:

1) продолжить стартовую терапию, если общее состояние пациента не ухудшается

2) отменить антибактериальные препараты (лекарственная болезнь)

3) при выделении MRSA, коринебактерий, коагулазонегативного стафилококка, нарастании симптомов сепсиса – добавить ванкомицин.

4)при сохранении лихорадки в течении недели несмотря на назначение антибиотиков широкого спектра действия, назначить противогрибковые препараты.

Терапия локальных инфекций:

Стоматиты

n  орошение полости рта антисептиками

n  при нормальной t тела – пероральные антибиотики, при повышении t тела – системные

n  при наличии гингивита – метронидазол 500*3 раза в/венно

Эзофагиты

n  амфотерицин В 0.5 мгкг вв капельно

n  или флуконазол вв 400 мг 1 раз в сутки

n  или итраконазол в суспензии

Если после 48 часов лечения амфотерицином признаки эзофагита сохраняются назначают ацикловир вв 250 мг 3 раза в сутки 14 – 18 дней

Периодонтиты, синуситы

n  Клиндамицин  вв по 0.6 х 4 раза в день

n  Или линкомицин по 0.9 х з раза в день

(Риск развития псевдомембранозного колита!)

Псевдомембранозный колит (диагностика – выделение Cl. deficile)

n  Ванкомицин внутрь по 125 мг  4 раза в сутки 10 – 14 дней

n  Метронидазол  по 500 мг 3 раза в сутки

vunivere.ru

Нейтропеническая лихорадка — это повышение температуры тела у пациентов с нейтропенией (количество нейтрофилов менее 0,5 x 109/л), обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии.

Лихорадка у пациентов с нейтропенией в 80% случаев связана с развитием инфекции. В 40% удается получить микробиологические подтверждения инфекции, в 20% диагноз основан на клинических данных и еще в 20% не исключается возможность инфекционного заболевания.

Определяющим моментом в развитии инфекционных осложнений является не только уровень, но и длительность нейтропении. Признаки локального инфекционного процесса у больных с нейтропенией часто отсутствуют, и единственным симптомом инфекции зачастую является лишь лихорадка: температура тела выше 38oС, сохраняющаяся в течение 2-3 ч, не связанная с введением пирогенных препаратов или условиями окружающей среды.

Основные возбудители

Наиболее частыми бактериальными возбудителями инфекции у пациентов с нейтропенией являются аэробные грамположительные кокки (S.aureus, S.epidermidis, стрептококки, энтерококки) и грамотрицательные палочки (E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa). В последние годы основными возбудителями инфекций при нейтропении являются грамположительные микроорганизмы, что связано с использованием в/в устройств, нарушением целостности слизистых оболочек при химиотерапии, проведением антибиотикопрофилактики фторхинолонами и другими АМП. У пациентов, получавших АМП широкого спектра действия, частыми возбудителями вторичных и, в меньшей степени, первичных инфекций являются грибы (Candida spp., Aspergillus spp.).

Выбор антимикробных препаратов

В связи с высоким риском развития угрожающих жизни бактериальных инфекций, всем пациентам с нейтропенией (число нейтрофилов менее 0,5 x 109/л) и лихорадкой следует начинать антибактериальную терапию. Предпочтение отдается бактерицидным АМП широкого спектра действия, которые следует назначать в/в в максимальных терапевтических дозах. Эмпирическую терапию необходимо проводить и пациентам с нейтропенией без лихорадки при наличии симптомов инфекции.

Стартовая антибактериальная терапия нейтропенической лихорадки может включать следующие режимы:

• монотерапия (цефтазидим, цефепим или карбапенемы). Эти АМП не обеспечивают достаточной активности в отношении КНС, MRSA, энтерококков;

• комбинация антисинегнойных ?-лактамов; в том числе ингибиторозащищенных (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим, карбапенемы) и аминогликозидов II-III поколения (амикацин, гентамицин, нетилмицин, тобрамицин). Преимуществами этой комбинированной терапии являются аддитивный или синергидный эффект, антианаэробная активность, уменьшение вероятности селекции резистентных штаммов; основными недостатками — нефро- и ототоксичность, риск развития гипокалиемии;

• комбинация двух ?-лактамных антибиотиков (пиперациллин + цефтазидим и др.) характеризуется недостаточной активностью в отношении S.aureus и P.aeruginosa.

В лечебных учреждениях с высокой частотой инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, в качестве стартовой терапии у пациентов с факторами риска следует назначать комбинацию ванкомицина и цефтазидима. К факторам риска относятся:

• симптомы катетер-ассоциированной инфекции;

• выраженное повреждение слизистых оболочек (мукозит) в результате химиотерапии;

• предшествующая антибиотикопрофилактика фторхинолонами;

• установленная колонизация MRSA, пенициллино- и цефалоспоринорезистентными S.pneumoniae;

• гипотензия или другие симптомы сердечно-сосудистой недостаточности.

Указанная комбинация обеспечивает активность в отношении широкого спектра микроорганизмов и отличается более высокой безопасностью. Эмпирическую терапию ванкомицином следует прекратить через 3-4 дня, если микробиологическое исследование не выявило грамположительных бактерий. Это связано с тем, что избыточное использование ванкомицина приводит к селекции резистентных микроорганизмов, прежде всего энтерококков.

Эффективность проводимой антибактериальной терапии оценивают через 3 дня на основании сохранения или исчезновения лихорадки.

При исчезновении лихорадки и идентификации возбудителя режим антибиотикотерапии можно изменить для обеспечения наиболее оптимальной терапии с минимальным риском развития НР и наименьшей стоимостью. Антибактериальную терапию продолжают до 7 дней или до эрадикации возбудителя, а также исчезновения симптомов инфекции. Желательно, чтобы к моменту отмены антибиотиков число нейтрофилов превышало 0,5х109/л.

При отрицательных результатах микробиологических исследований стартовую антибактериальную терапию следует продолжить до 7 дней. У комплаентных пациентов без явных признаков инфекции и при отрицательных культурах крови можно через 2 дня перейти к пероральной терапии (амоксициллин/клавуланат + ципрофлоксацин).

Сохранение лихорадки более 3 дней на фоне антибактериальной терапии может указывать на:

• небактериальную инфекцию;

• наличие антибиотикорезистентных микроорганизмов;

• развитие вторичной инфекции;

• недостаточные концентрации антибиотиков в сыворотке крови и тканях;

• лекарственную лихорадку.

В некоторых случаях исчезновение лихорадки даже при оптимальной антибактериальной терапии происходит на 4-5-й день, поэтому следует провести тщательное обследование пациента.

При сохранении лихорадки на 4-7-й день и отсутствии указаний на вышеперечисленные причины неэффективности стартового режима возможны следующие альтернативы: 1) продолжить стартовую терапию; 2) отменить или добавить антибактериальные препараты; 3) добавить противогрибковый препарат (амфотерицин В, флюконазол) с изменением или без изменения режима стартовой антибиотикотерапии. Если состояние пациента не ухудшилось целесообразно продолжить предшествующую терапию. При прогрессировании заболевания следует изменить стартовый режим. Так, при выделении КНС, MRSA, Corynebacterium spp., энтерококков или стрептококков, а также при появлении признаков угрожающего жизни сепсиса, целесообразно добавить ванкомицин. Пациенту с выраженной нейтропенией и лихорадкой в течение 1 нед несмотря на использование антибиотиков широкого спектра действия в адекватных дозах, следует применять противогрибковый препарат.

медпортал.com

Нейтропеническая лихорадка

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector