Приложение А1; Состав рабочей группы.

 • Баранов А. А. Акад. РАН, профессор, м. Н. , Председатель Исполкома Союза педиатров России;
 • Лобзин Ю. В. , акад. РАН, профессор, м. Н. , Президент Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням, заместитель Председателя национального научного общества инфекционистов.
 • Намазова. Баранова Л. С. Чл. -корр. РАН, профессор, м. Н. , заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России;
 • Таточенко В. К. М. Н. , профессор, заслуженный деятель науки, эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России;
 • Усков А. Н. М. Н. , профессор.
 • Куличенко Т. В. М. Н. , профессор РАН, эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России;
 • Бакрадзе М. Д. М. Н. , член Союза педиатров России;
 • Вишнева Е. А. М. Н. , член Союза педиатров России;
 • Селимзянова Л. Р. М. Н. , член Союза педиатров России;
 • Полякова А. С. М. Н. , член Союза педиатров России;
 • Артемова И. В. М. Н. С. , член Союза педиатров России.
 Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.


Приложение А2; Методология разработки клинических рекомендаций.

 Целевая аудитория данных клинических рекомендаций.
 • Врачи-педиатры;
 • Врачи общей врачебной практики (семейные врачи);
 • Студенты медицинских ВУЗов;
 • Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.
 Таблица П1. Схема для оценки уровня рекомендаций.



Степень достоверности рекомендаций Соотношение риска и преимуществ Методологическое качество имеющихся доказательств Пояснения по применению рекомендаций
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные ), либо других веских основаниях.Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками.Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза сопоставима с возможными рисками и затратами Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. Слабая рекомендация. Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность. Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее. Слабая рекомендация. Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями. Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте или РКИ с существенными недостатками.Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная. Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

 *В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное — соответствует уровню доказательности.
 Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

Приложение А3; Связанные документы.

 Порядки оказания медицинской помощи.
 • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»;
 • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от от 05,05,2012 N 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями».
 Критерии оценки качества медицинской помощи. Приказ Минздрава России 520н от 15 июля 2016г «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
 Стандарты оказания медицинской помощи.
 • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9,11,12 № 798н Стандарт специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести.
r /> • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24,12,12 №1450н Стандарт специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести.
 • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28,12,12 № 1654н Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести.

Приложение В; Информация для пациентов.

 ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция). Наиболее часто встречающееся заболевание у детей.
 Причина заболевания. Разнообразные вирусы. Заболевание чаще развивается осенью, зимой и ранней весной.
 Как заражаются инфекцией, вызывающей ОРВИ. Чаще всего путем попадания на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).
 Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек слюны, выделяющихся при чихании, кашле или при тесном контакте с больным.
 Период от заражения до начала болезни: в большинстве случаев – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным (заразность для окружающих) максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.
 Признаки ОРВИ.
b>Наиболее частым проявлением ОРВИ у детей является заложенность носа, а также выделения из носа. Повышение температуры чаще длится не более 3 дней, затем температура тела снижается. При некоторых инфекциях (грипп и аденовирусная инфекция) температура выше 38ºC сохраняется более длительно (до 5-7 дней).
 При ОРВИ также могут быть: першение в горле, кашель, покраснение глаз, чихание.
 Обследования. В большинстве случаев, дополнительных обследований ребенку с ОРВИ не требуется.
 Лечение. ОРВИ, в большинстве случаев, носит доброкачественный характер, разрешается в течение 10 дней и не всегда требует назначения медикаментов.
 Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т° 25-30°С. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2-х препаратов – парацетамола или ибупрофена. Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39. 39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38-38,5°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры.
 Чередование этих двух препаратов или применение их в комбинации не приводит к усилению жаропонижающего эффекта.
 У детей с жаропонижающей целью не применяют ацетилсалициловую кислоту и нимесулидКрайне нежелательно использование метамизола у детей в связи с высоким риском развития агранулоцитоза.
b>Во многих странах мира метамизол запрещен к применению уже более 50 лет назад.
 Антибиотики – не действуют на вирусы ( основную причину ОРВИ). Вопрос о назначении антибиотиков рассматривается при подозрении на бактериальную инфекцию. Антибиотики должен назначать врач. Бесконтрольный прием антибиотиков может способствовать развитию устойчивых к ним микробов и вызывать осложнения.
 Как предупредить развитие ОРВИ.
 Заболевшего ребенка следует оставить дома (не водить в детский сад или школу).
 Первостепенное значение имеют меры, препятствующие распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным.
 Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, соблюдение режима проветривания.
 Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес снижает риск этой инфекции. Доказано также, что вакцинация детей от гриппа и пневмококковой инфекции уменьшает вероятность развития острого среднего отита у детей и осложненного течения ОРВИ.
 Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием раз-личных иммуномодуляторов — нет. Не доказана также профилактическая эффективность растительных препаратов и витамина С, гомеопатических препаратов.
 Обратитесь к специалисту если.
 - ребенок длительное время отказывается от питья.
r /> - вы видите изменения в поведении: раздражительность, необычная сонливость со снижением реакции на попытки контакта с ребенком.
 - у ребенка имеется затруднение дыхания, шумное дыхание, учащение дыхания, втяжение межреберных промежутков, яремной ямки (места, расположенного спереди между шеей и грудью).
 - у ребенка судороги на фоне повышенной температуры.
 - у ребенка бред на фоне повышенной температуры.
 - повышенная температура тела (более 38,4-38,5ºC) сохраняется более 3 дней.
 - заложенность носа сохраняется без улучшения более 10-14 дней, особенно если при этом вы видите «вторую волну» повышения температуры тела и/или ухудшение состояния ребенка.
 - у ребенка есть боль в ухе и/или выделения из уха.
 - у ребенка кашель, длящийся более 10-14 дней без улучшения.

Приложение Г;

 … ж. Лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26,12,2015 N 2724.
 … вк. Лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26,12,2015 N 2724.

kiberis.ru


Во всем мире одна из главных причин обращений к педиатру — дети с респираторными заболеваниями, у которых основные жалобы — кашель и повышение температуры. Острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ) — группа заболеваний преимущественно верхних дыхательных путей вирусной этиологии. Наиболее распространенной причиной ОРВИ являются риновирусы (25–40% всех случаев), коронавирусы и вирусы парагриппа; респираторно-синцитиальный вирус чаще всего вызывает острые респираторные инфекции у новорожденных и детей младшего возраста и является частой причиной их госпитализаций, а также детей с хроническими заболеваниями легких и врожденными пороками сердца [1–3].

Вирусные инфекции респираторного тракта, и особенно острый бронхиолит, играют ключевую роль также в развитии бронхиальной астмы у детей. Так, по данным L. Petrarca и соавт. у 88,7% детей с бронхиолитом был обнаружен вирус (чаще всего респираторно-синцитиальный вирус), а у 11,3% — несколько вирусов, причем при сочетанной инфекции вероятность развития астмы и степень тяжести ее течения увеличивались вдвое [2]. По последним данным вирусы (в частности, риновирус), а также бактерии, в том числе атипичные (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Myco­plasma pneumoniae) являются ведущей причиной обострений бронхиальной астмы у детей и взрослых [4, 5].

Иммунопатофизиологическая реакция, которая развивается после репликации вируса в организме, вызвана повреждением эпителиальных клеток дыхательных путей, активацией дендритных клеток и индукцией Тh2-ответа в слизистой оболочке всего респираторного тракта. Индуцированная респираторными вирусами продукция ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, а также лейкотриенов и других медиаторов воспаления может стать основным инициатором аллергических реакций в дыхательных путях [4, 5].


Из-за высокой распространенности и риска развития серьезных осложнений респираторных вирусных инфекций создают значительную нагрузку на систему здравоохранения во всем мире.

Как часто дети могут болеть ОРВИ? И каковы основные причины длительного кашля у них?

В 2008 г. немецкие ученые опубликовали статью, в которой попытались ответить на вопрос: сколько эпизодов респираторных заболеваний можно ожидать у ребенка? [1]. В проспективном когортном исследовании они проанализировали частоту респираторных инфекций у 1314 детей, родившихся в 1990 г., на протяжении 12 лет (760 детей). Заключение исследователей: в течение года могут возникать до 11 эпизодов респираторных вирусных инфекций у младенцев, 8 эпизодов — у детей дошкольного возраста и 4 эпизода — в школьном возрасте, и такая частота ОРВИ не должна вызывать не­обоснованного беспокойства у родителей или каких-то вмешательств из-за подозрения на иммунодефицит со стороны врачей.

В то же время частые повторные эпизоды ОРВИ, особенно нижних дыхательных путей, могут привести к формированию хронических очагов в легких и бронхоэктатической болезни.

Насморк, субфебрильная температура, чихание, кашель и недомогание — наиболее типичные клинические признаки и симптомы вирусных заболеваний (табл.) [3, 6]. В большинстве случаев они появляются в течение первых 3 дней и исчезают к концу недели, хотя кашель может сохраняться несколько недель. Как правило, этиологическим фактором выступают вирусы, тогда как бактерии обнаруживают менее чем в 10% случаев [6].

Основные клинические проявления ОРВИ

Что касается длительности сохранения кашля, то общепринятого определения подострого или хронического кашля у детей и взрослых нет. Обычно в 50% случаев кашель разрешается на 10-й день болезни, а продолжение кашля до 4 недель следует рассматривать как острый кашель (этиологически наиболее часто он как раз связан с вирусной инфекцией дыхательных путей) [6]. Если кашель продолжается от 4 до 8 недель, то по определению — это затяжной кашель, и основной причиной его могут быть инфекции (вызванные Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, аденовирусами). Так, при коклюше кашель в среднем может длиться 118 дней (от 82 до 154 дней), а при микоплазменной пневмонии до 40 дней. При продолжении кашля более 8 недель следует исключать такие заболевания, как бронхиальная астма, риносинусит, затяжной бактериальный бронхит, желудочно-пищеводный рефлюкс [6–9]. Известно, что воздействие экологических факторов (например, сырости и особенно табачного дыма и т. п.) связано с более частыми эпизодами кашля у детей. Длительно кашляющий ребенок школьного возраста может иметь психогенный кашель (такие случаи описаны и у взрослых пациентов) [6, 10]. Начало кашля у ребенка неонатального возраста, а также наличие в семье заболеваний дыхательных путей требуют исключения аспирации инородного тела, первичного иммунодефицита, врожденных пороков развития, муковисцидоза, туберкулеза, а также других причин (связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, нервно-мышечными или неврологическими заболеваниями) [6–10].

В недавно опубликованном руководстве Бельгии по длительному кашлю у детей, эксперты рекомендуют назначать рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (детям старше 6 лет) всем, кто кашляет более 8 недель (класс 2С) [6]. Это позволит исключить инфекцию, аспирацию инородного тела или структурные аномалии дыхательных путей и определить необходимость проведения дополнительных методов обследования (гибкая бронхоскопия, компьютерная томография грудной клетки, аллергологические тесты). Кроме того, хронический кашель связан с длительной бактериальной инфекцией в бронхиальном дереве и развитием таких осложнений, как бронхоэктатическая болезнь (в таких случаях аускультативно обнаруживают асимметричные изменения в легких) (класс 1С) и затяжной бактериальный бронхит (класс 1В) [6].

Клинически затяжной бактериальный бронхит определяют на основании трех критериев: 1) наличия изолированного хронического (> 4 недель) влажного кашля, 2) разрешения кашля после антибиотикотерапии (2-недельного курса амоксициллина/клавулановой кислоты) и 3) отсутствие специфических причин кашля (не связанных со специфическим заболеванием) [6, 11]. В исследовании D. Wurzel и соавт. вирусы были обнаружены в носоглоточном аспирате у 85% пациентов с затяжным бактериальным бронхитом [12].

У взрослых пациентов наиболее распространенными причинами хронического кашля (> 8 недель) были риносинусит, бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неастматический эозинофильный бронхит или комбинация всех этих четырех заболеваний [9].

Кашель (чаще влажный при ОРВИ) при присоединении бактериальных патогенов (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) имеет свои особенности. Так, при атипичном возбудителе — Mycoplasma pneumoniae пациента беспокоит длительный кашель (до 4–6 недель) на фоне общей слабости и потливости, а при респираторном хламидиозе — постоянный кашель с отхождением слизистой мокроты, субфебрильная лихорадка, першение в горле. При коклюше после следующих друг за другом серий кашлевых толчков может возникать рвота с отхождением мокроты.

Другая особенность респираторно-вирусных инфекций состоит в том, что на сегодняшний день именно они являются наиболее распространенной причиной лихорадки у детей первых лет жизни и, соответственно, самым распространенным поводом к вызову врача-педиатра (8 из 10 вызовов, а врача скорой медицинской помощи — до 30%) [6, 13, 14].

Лихорадка как физиологическая реакция организма на инфекции сопровождает большинство ОРВИ у детей в течение первого года жизни, которые чаще всего протекают без осложнений [6]. Напротив, эпизоды лихорадки у пациентов с первичным иммунодефицитом сначала появляются в младенческом возрасте (примерно в 20% случаев его диагностируют в зрелом возрасте) и часто сопровождаются тяжелыми инфекциями (нередко вызванными условно-патогенными микроорганизмами) [6, 13, 14]. Циклическая нейтропения и синдром PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis syndrome — периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и аденит) впервые проявляются также в раннем возрасте, бессимптомный период (почти) всегда одинаковой длины (каждые 3–4 недели), а температура длится в среднем 4 дня [6].

Лечение

Основная проблема лечения ОРВИ — отсутствие эффективных этиотропных противовирусных препаратов. Последние рекомендации по симптоматическому лечению ОРВИ, которые предлагают зарубежные эксперты, для российских врачей в какой-то степени могут быть неожиданными. Особенно, если учесть Руководство Бельгии по длительному кашлю у детей, в котором эксперты напоминают врачам (с учетом классов рекомендаций в доказательной медицине):

  • В соответствии с решением Федерального агентства по лекарственным средствам и медицинской продукции (Federal agency for medicines and health products, FAMHP) ацетилцистеин противопоказан в возрасте до 2 лет, поскольку он может вызвать парадоксальную бронхорею. Другие побочные эффекты препарата: тошнота, рвота, диарея.
  • Недавно Европейское медицинское агентство (European Medicines Agency, EMA) повторно оценило терапевтический индекс (соотношение польза/риск) бромгексина и его метаболита амброксола в педиатрии и предупредило о развитии на них возможной реакции гиперчувствительности и кожных проявлений (редко, но иногда в тяжелой форме). Кроме того, эффективность этих препаратов ограничена.
  • Все противокашлевые средства противопоказаны у детей в возрасте до 6 лет, поскольку их польза/риск является неблагоприятным (класс 1В).
  • Их использование также не рекомендуется у детей в возрасте 6–12 лет (класс 2В).
  • Все муколитики и отхаркивающие средства противопоказаны детям до 2 лет (а гвайфенезин противопоказан детям в возрасте младше 6 лет (класс 1В).
  • Детям в возрасте 6–12 лет не рекомендуется назначать муколитики и отхаркивающие средства (класс 2С).
  • Антибиотики рекомендуется назначать при длительном влажном кашле (> 8 недель), если у пациента врач подозревает затяжной бактериальный бронхит (после исключения других причин) (класс 1В).
  • Производные терпена противопоказаны детям в возрасте до 30 месяцев, при фебрильных судорогах или поражении аноректальной области (класс 1В).
  • В случае длительного кашля следует избежать контакта с ирритантами (табачный дым, плесень и т. д.) (класс 1С) [6].

Если нет признаков основного заболевания, детям с изолированным неспецифическим кашлем не рекомендуется назначать эмпирическую антиастматическую или анти-рефлюксную терапию или лечение аллергического ринита [6].

Также на основании данных обсервационных и клинических исследований бельгийские эксперты напоминают врачам о пользе и безопасности других препаратов. Побочные действия ароматических органических производных (эфирные масла сосны, чабрец, эвкалипт, камфора, ментол, терпин и терпинеол) включают: местные проявления, неврологические (судороги), ларингоспазм (ментол и эвкалипт), а прием 15 мл эфирного масла эвкалипта может быть даже смертельным. Кодеин и его производные (дигидрокодеин, этилморфин) имеют такие побочные эффекты, как сонливость, угнетение дыхания, запоры, тошнота, отек и зуд кожи. Кодеин частично метаболизируется в морфин и может вызвать зависимость, если назначают длительно. Антигистаминные препараты вызывают сонливость, желудочно-кишечные расстройства, а у маленьких детей спутанность сознания и/или кардиореспираторную недостаточность. Побочные эффекты сосудосуживающих препаратов: неврологические, психические и сердечно-сосудистые (при местном применении) и повышение кровяного давления, беспокойство или заторможенность (при приеме перорально) [6]. С учетом данных литературы роль гастроэзофагеального рефлюкса в происхождении кашля является спорной, а прием антацидов не оказывал никакого эффекта на кашель у детей раннего возраста, имеющих рефлюкс. Диагноз бронхиальной астмы также требует уточнения. Физиотерапия может быть полезна в случае продолжительного влажного кашля. Назначение меда при кашле может быть эффективным и безопасным, но его следует использовать с осторожностью для детей младше 1-го года из-за незрелости слизистой оболочки кишечника и восприимчивости к спорам ботулизма, которые могут содержаться в меде [6, 15].

Лишь для иммунопрофилактики гриппа имеется трехвалентная (за рубежом четырехвалентная) вакцина, содержащая только один вариант вируса типа В. В связи с этим у вакцинированных лиц остается риск заражения невакцинной линией вируса гриппа В [16]. Пациенты, привитые пневмококковой конъюгированной вакциной, имели меньший риск развития затяжного бактериального бронхита [17].

В последнее время появилось новое поколение препаратов от кашля, ингибирующих медиаторы воспаления, к числу которых относится фенспирид (Эриспирус). Доказано, что фенспирид уменьшает проявления бронхоспазма, тормозит продукцию медиаторов воспаления (цитокинов, ФНО-α, производных арахидоновой кислоты, лейкотриенов, гистамина и т. п.) [7–14]. Вместе с тем фенспирид не относится к группе гормональных или нестероидных противовоспалительных препаратов. В соответствии с утвержденными МЗ РФ стандартами фенспирид (сироп в дозировке по 1 ст. ложке 2 раза в сутки после еды) назначают детям в возрасте старше 2 лет: при остром назофарингите; остром ларингите; остром трахеите; ОРВИ легкой степени тяжести; гриппе средней и тяжелой степени тяжести. Показания для назначения фенспирида взрослым те же. Пациентам после 18 лет фенспирид назначают по 1 таблетке (80 мг) 2 раза в день, доза может быть увеличена до 1 таблетки 3 раза в день (240 мг/сут).

Многочисленные публикации в отечественной литературе подтверждают высокую эффективность фенспирида в лечении ЛОР-патологии и кашля у детей и взрослых, что обусловлено оригинальным противовоспалительным механизмом действия препарата, который не является муколитиком или гормоном [17–23]. Появление на фармацевтическом рынке фенспирида важно и с той точки зрения, что польза от лечения антибиотиками острого кашля не подтверждена [24].

Таким образом, учитывая тот факт, что показания для назначения антибиотиков должны быть строгими, особенно при ОРВИ, остром бронхите, а также из-за того, что назначение муколитиков и отхаркивающих препаратов имеет строгие ограничения в детской практике, фенспирид, благодаря его оригинальному механизму действия, следует использовать при лечении ЛОР-патологии и вирусных инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей и взрослых. Высокая эффективность препарата состоит в уменьшении длительности проявления респираторных симптомов, что, в сочетании с отсутствием серьезных нежелательных лекарственных реакций, позволяет фенспириду занять одно из главенствующих мест в лечении острого и хронического кашля у детей и взрослых.

Литература

  1. Grüber C, Keil T, Kulig M, Roll S, Wahn U, Wahn V. History of respiratory infections in the first 12 yr among children from a birth cohort // Pediatr Allergy Immunol 2008;19:505–512.
  2. Petrarca L., Nenna R., Frassanito A. et al. Acute bronchiolitis: Influence of viral co-infection in infants hospitalized over 12 consecutive epidemic seasons // J Med Virol. 2017 Dec 11. doi: 10.1002/jmv.24994.
  3. Клинические рекомендации «Острые респираторные вирусные инфекции у взрослых» (Национальное научное общество инфекционистов). М., 2014.
  4. Yoshii Y., Shimizu K., Morozumi M. et al. Detection of pathogens by real-time PCR in adult patients with acute exacerbation of bronchial asthma // BMC Pulm Med. 2017; 17: 150.
  5. Garcia-Garcia ML., Calvo C., Ruiz S. et al. Role of viral coinfections in asthma development // PLoS One. 2017; 12 (12): e0189083.
  6. Leconte S, Valentin S, Dromelet Е., De Jonghe М. Prolonged Cough in Pediatric Population First Line Care, Belgian Guidelines // Open Respir Med J. 2017; 11: 54–66.
  7. Asilsoy S. Evaluation of chronic cough in children // Chest. 2008; 134: 1122–28.
  8. Chang A., Oppenheimer J., Weinberger M. et al. CHEST Expert Cough Panel. Etiologies of Chronic Cough in Pediatric Cohorts: CHEST Guideline and Expert Panel Report // Chest. 2017; 152: 607–17.
  9. Irwin R., French C., Chang A., Altman K. CHEST Expert Cough Panel. Classification of Cough As a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report // Chest. 2017; Nov 10.
  10. Kirschen G., Kirschen H., Gabalski E. et al. Successful use of guanfacine in a patient with chronic refractory cough: A case report // Respir Med Case Rep. 2017; 22: 268–270.
  11. Paul S. Recognition and management of children with protracted bacterial bronchitis // Br J Hospital Medicine. 2015; 76: 368–04.
  12. Wurzel D., Marchant J., Yerkovich S. et al. Prospective characterization of protracted bacterial bronchitis in children // Chest. 2014; 145: 1271–78.
  13. Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой лихорадке у детей. Лихорадочные синдромы у детей: рекомендации по диагностике и лечению // Под общ. ред. А. А. Баранова, В. К. Таточенко, М. Д. Бакрадзе. — М.: Союз педиатров России, 2011. 211 с.
  14. Kallinich T., Gattorno M., Grattan C. et al. Unexplained recurrent fever: when is autoinflammation the explanation? // Allergy. 2013; 68: 285–296.
  15. Ayazi P., Abolfazl Mahyar A., Yousef-Zanjani A. et al. Comparison of the Effect of Two Kinds of Iranian Honey and Diphenhydramine on Nocturnal Cough and the Sleep Quality in Coughing Children and Their Parents // PLoS One. 2017; 12 (1): e0170277.
  16. Skowronski D., Chambers C., De Serres G. et al. Age-Related Differences in Influenza B Infection by Lineage in a Community-Based Sentinel System, 2010–2011 to 2015–2016, Canada // J Infect Dis. 2017; 216: 697–702.
  17. Priftis K., Litt D., Manglani S. et al. Bacterial bronchitis caused by Streptococcus pneumoniae and nontypable Haemophilus influenzae in children — the impact of vaccination // Chest. 2013; 143: 152–57.
  18. Малахов А. Б., Геппе Н. А., Шаталина С. И., Дронов И. А., Сапунова А. В. Применение фенспирида в лечении детей с острыми респираторными инфекциями // Фарматека. 2016; 1: 76–79.
  19. Руженцова Т. А. Противовоспалительная терапия острых респираторных заболеваний // Лечащий Врач. 2017, № 9. С. 20.
  20. Панасенко Л. М. Краснова Е. И., Семенникова С. А., Задорина-Хуторная Е. В. Кашель, место фенспирида в терапии (детская, взрослая практика) // Лечащий Врач. 2017, № 12. С. 68–72.
  21. Геппе Н. А. Программа «Эльф»: эффективность и безопасность использования Эреспала при острых респираторных заболеваниях у детей // Consilium Medicum (прил. 1). Педиатрия. 2005; 1: 29–32.
  22. Коровина Н. А., Овсянникова Е. М., Далилова И. Е. Комплексная терапия обструктивного бронхита с применением Эреспала (фенспирида) у детей раннего возраста // Клин. фармакология и терапия. 2001; 5: 1–4.
  23. Самсыгина Г. А., Фитилев С. Б., Левин А. М. Результаты многоцентрового исследования эффективности фенспирида гидрохлорида (Эреспала) при лечении острой респираторной инфекции у детей раннего возраста // Педиатрии. 2002; 2: 81–85.
  24. Smith S., Fahey T., Smucny J., Becker L. Antibiotics for acute bronchitis // Cochrane Database Syst. Rev. 2014.

Д. Ш. Мачарадзе*, 1, доктор медицинских наук, профессор
Х. А. Янаева**
В. И. Пешкин*,
кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО РУДН, Москва
** Медицинский центр «Планета здоровья», Урус-Мартан

Контактная информация: dalim_a@mail.ru

 

ОРВИ. Особенности лечения/ Д. Ш. Мачарадзе, Х. А. Янаева, В. И. Пешкин

Для цитирования:  Лечащий врач № 1/2018; Номера страниц в выпуске: 38-41

Теги: дыхательные пути, бронхит, противовоспалительное действие

www.lvrach.ru

Транскрипт

1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерство здравоохранения Республики Татарстан Клинические рекомендации по диагностике и лечению гриппа и ОРВИ Кравченко И.Э. доктор мед. наук, доцент кафедры инфекционных болезней КГМУ, главный внештатный инфекционист ПФО Казань

2 Клинические рекомендации «Грипп у взрослых» ; «ОРВИ у взрослых» «Грипп у беременных» Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов Представлены методы диагностики и лечения гриппа и ОРВИ с позиций доказательной медицины Представлена унифицированная тактика ведения больного этапах доврачебной, амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Повышение качества оказания медицинской помощи Размещены на сайте Федеральной электронной медицинской библиотеки

3 ОРВИ актуальная проблема здравоохранения Непрерывная циркуляция вирусов гриппа и появление высокопатогенных штаммов животного происхождения представляет постоянную опасность для населения. Распространение устойчивости штаммов вируса гриппа к применяемым противовирусным лекарственным препаратам. Недооценивается опасность гриппа как заболевания. Ежегодная смертность вследствие осложнений гриппа составляет 7,5-23 на 100 тыс. нас.

4 ГРИПП в РФ В ЭПИДСЕЗОН гг. Эпидсезон гг.: одномоментная циркуляция подтипов гриппа А(H3N2), (H1N1), А(Н1N1)2009 и В На пике заболеваемост и доминирова л вирус гриппа А(Н1N1)2009 (14,8%) На последних неделях эпидсезона преобладали вирусы гриппа В — 8,5% и А(Н3N2) 1,4% Эпидсезон гг. — умеренная интенсивно сть эпидпроцес са Доминирую т подтипы гриппа А (70%), из них A(H3N2) более 90% Пандемический вирус гриппа А(H1N1)pdm09 также сохраняет свою эпидемическую активность Возрастает число случаев инфицирования людей вирусами гриппа животного происхождения, в частности гриппа птиц — А(H5N1), A(H7N9), A(H10N8)

5 Международные исследования случаев смерти от гриппа Смертность от гриппа и др. ОРВИ носит пролонгированный (до 3-4 мес.) характер: Острая токсическая смерть (первые 3-5 дней болезни) Смертность, связанная с осложнениями, обусловленными поражением органов дыхания (2-4 недели); Отсроченная смертность вследствие декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний. Частота летальных исходов в мире в целом 0,01%-0,2%. На основе Европейского мониторинга избыточной смертности в 2015 году более высокий уровень смертности среди пожилых людей в возрасте >65 лет, чем в четырех предыдущих сезонах во всех странах.

6 Группы высокого риска Беременные: Наибольшую опасность грипп представляет на ранних сроках беременности, до 12 недель Наиболее тяжело протекает в третьем триместре беременности (летальность до 16,9%); Преждевременные роды наблюдаются в 3 раза чаще. Перинатальная смертность в 5 раз выше. Лица, старше 65 лет Дети до 2-х лет Лица с хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

7 Опорные диагностические критерии гриппа Регистрация заболевания в эпидемический сезон; Наличие в анамнезе контакта с больным гриппом; Инкубационный период от нескольких часов до 7 суток Острое начало Синдром интоксикации (фебрильная лихорадка, головная боль, фотофобия, адинамия и т.д.) Респираторный синдром: трахеит (кашель, саднение и боли за грудиной); Геморрагический синдром: мокрота с прожилками крови, носовые кровотечения

8 Определение случая «гриппоподобного заболевания» Острое респираторное заболевание, возникшее в течение предшествующих 7 дней и характеризующееся следующими проявлениями: — Температура тела 38ºC (по результатам измерения), — Кашель.

9 Определение случая ОРИ Диагноз ОРИ ставится при развитии по крайней мере одного из четырех симптомов респираторного заболевания: — Кашель; — Боль в горле (фарингит); — Острый насморк А ТАКЖЕ — На основании клинического заключения о том, что заболевание обусловлено инфекцией. ОРИ может протекать как с повышением, так и без повышения температуры тела.

10 Осложнения гриппа Ранние (1-5 дни болезни): — Вирусное поражение легких — Острый респираторный дистресс-синдром — Токсический геморрагический отек легких — Гриппозный круп — Инфекционно-токсическая энцефалопатия — Инфекционно-токсический шок — Острая сердечно-сосудистая недостаточность — Синдром Рея — Неврологические нарушения Поздние (более 5 дня болезни): — Острый синусит, отит, бронхит, — Вторичная бактериальная пневмония — Септический шок — Обострение любой хронической патологии

11 Факторы риска развития осложнений гриппа! Позднее обращение.! Отсутствие стартовой противовирусной терапии.! Применение препаратов с низкой эффективностью.! Сопутствующие заболевания % ,1 48, Болезни сердца и сосудов 19,7 Сахарный диабет 14,5 13,2 ХОБЛ Алкоголизм Избыточная масса тела

12 Критерии тяжести заболевания гриппом/орви (вероятность осложнения пневмонией и/или респираторным дистресс-синдромом) 1. Выраженность синдрома интоксикации: высокая, плохо контролируемая лихорадка, 2. Признаки поражения дыхательной системы: любые дыхательные расстройства на фоне заболевания. 3. Признаки поражения сердечно-сосудистой системы гемодинамическая нестабильность 4. Признаки поражения нервной системы: заторможенность, дезориентация в месте и времени, психомоторное возбуждение, сопор, кома. 5. Проявления геморрагического синдрома: примесь крови в мокроте, носовые кровотечения, геморрагическая сыпь.

13 Тактика ведения больных гриппом/орви Лечение в амбулаторных условиях: лёгкие и среднетяжелые формы гриппа/орви Лечение в стационаре: — среднетяжелые и тяжелые формы гриппа/орви — группа риска — эпид. показания

14 На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: период болезни; тяжесть заболевания; возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

15 Минимально необходимое обследование больного гриппом и ОРВИ Общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы и количества тромбоцитов Общий анализ мочи Рентгенография органов грудной клетки обзорная Пульсоксиметрия

16 Основные приоритеты стартовой терапии гриппа/орви 1. Раннее начало приема этиотропных препаратов с доказанной противовирусной активностью (с учетом резистентности циркулирующих штаммов вируса) (сила рекомендации A); 2. Назначение противовоспалительных (жаропонижающих) препаратов (ингибиторов ЦОГ-2, антигистаминных препаратов и др.) при фебрильной температуре (сила рекомендации B); 3. Дезинтоксикационная терапия, назначение антиоксидантов (сила рекомендации B); 4. Своевременное назначение антибактериальных препаратов при развитии бактериальных осложнений и для профилактики в группе риска (сила рекомендации А).

17 Препарат Механизм антивирусного действия Противовирусная эффективность в отношении ОРВИ *Уровень доказа тельств Осельтамивир Ингибирует активность нейраминидазы. Грипп А, В А Занамивир Ингибирует активность нейраминидазы. Грипп А, В А Ингавирин Нейтрализует действие NS1 белка вируса гриппа и способствует активации основных клеточных факторов противовирусной защиты МхА и PKR Грипп А, В, аденовирус, парагрипп, метапневмовирус, РС-вирус, риновирусы, коронавирусы С Арбидол Препятствует слиянию мембран вириона и эндосомы. Грипп А, В, коронавирус и др. ОРВИ А

18 Интерфероны и другие иммуностимуляторы (Стандарты, клиническте рекомендации, утвержденные МЗ РВ) Анатомо-терапевтическохимическая классификация Интерфероны Другие иммуностимуляторы Наименование лекарственного препарата** Интерферон альфа (гриппферон, виферон) Интерферон гамма (ингарон) Кагоцел Меглюмина акридонацетат (Циклоферон) Тилорон (Лавомакс, Амиксин) Анаферон, Эргоферон Индукторы интерферона и иммуномодулирующие препараты не могут заменить противовирусные препараты, и, могут применяться в комбинации с ними и в качестве препаратов для профилактики гриппа/орви

19 Тактика ведения беременных Противовирусные препараты: Осельтамивир (Тамифлю) Занамивир (Реленза) Умифеновир (Арбидол) — Интерферон альфа-2b (виферон) — Начиная с 14-ой недели беременности Антибактериальные препараты: пенициллины, в т.ч. ингибитор-защищенные, цефалоспорины, макролиды меропенем,

20 Противовоспалительная и жаропонижающая терапия у беременных гипертермия в течение первого триместра удваивает риск возникновения дефектов у плода парацетамол, разрешен к применению в течение всей беременности НПВП (ибупрофен, целекоксиб) противопоказаны к применению в III триместре Комбинированные препараты от гриппа и простуды, отпускаемые без рецепта врача, противопоказаны к применению во время беременности.

21 Критерии выздоровления стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более; отсутствие интоксикации; отсутствие воспалительного процесса в рото-, носоглотке; уменьшение размеров лимфатических узлов (при аденовирусной инфекции); нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки (при аденовирусной инфекции) Диспансерное наблюдение не требуется.

22 Противоэпидемические мероприятия Информирование населения о необходимости: — при заболевании не ходить на работу, учебу — вызвать врача на дом — изоляции больного гриппом и ОРВИ — ношения маски — частого мытья рук — проветривания помещения — уборки с дезинфицирующими средствами — проведения химиопрофилактики контактных с больным лиц, особенно детей

23 Задачи, направленные на противодействие распространению гриппа/орви в Республике Татарстан — проводить разъяснительную работу с населением о мерах личной и общественной профилактики, необходимости своевременного обращения за медицинской помощью и вреде самолечения, а также по пропаганде вакцинопрофилактики; — организовать обучение медицинских работников по вопросам эпидемиологии, клиники, дифференциальной диагностики, лечения и профилактики гриппа; — принять меры по обеспечению доступности лабораторных и инструментальных методов диагностики в лечебных учреждениях в период подъема заболеваемости гриппа/орви; — проводить лечение больных гриппом/орви в соответствии с утвержденными стандартами лечения и клиническими рекомендациями;

24 Вакцинация беременных против гриппа ВОЗ «. В приоритетном порядке проводить вакцинацию против гриппа всех беременных в течение эпидемического сезона, что обусловлено рядом факторов: — вакцинация способна сократить число госпитализаций и смертельных случаев среди беременных; — иммунизация беременных позволяет снизить риск появления и тяжесть течения гриппа у детей до 6 месяцев, для которых вакцинации против гриппа и специфического противовирусного лечения не существует; — дети, рожденные женщинами, вакцинированными во время беременности против гриппа в 1,4 1,8 раза имеют меньшую частоту заболеваемости ОРВИ негриппозной этиологии за первые 6 месяцев жизни, по сравнению с детьми плацебо-контроля; — вакцинация способна уменьшить потребность в приеме противовирусных препаратов и антибиотиков беременной, что влияет на уровень устойчивости к антибиотикам. Минздрав РФ. Клинические рекомендации «Вакцинация беременных против гриппа», 2015.

25 Спасибо за внимание! Здоровья Вам и Вашим близким!

docplayer.ru

Орви клинические рекомендации

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector