Острые респираторные инфекции (ОРИ) — полиэтиологичная группа инфекционных заболеваний, сопровождающихся поражением дыхательных путей и характеризующихся симптомами интоксикации на фоне катаральных явлений в виде кашля, насморка и гиперемии слизистых оболочек.

Э п и д е м и о л о г и я. В структуре инфекционных заболеваний у детей ОРИ занимают 95-97 %. Ежегодно эпидемии поражают 20 % детского населения. Преимущественно болеют дети до 3 лет.

Заболеваемость ОРИ повышается в холодные и сырые сезоны, что связано со скоплением людей в помещениях и ухудшением вентиляции воздуха. Респираторные инфекции особенно часто встречаются в детских учреждениях. Интенсивность перекрестного заражения зависит от соблюдения санитарно-гигиенических норм и воздушного режима. Проведение закаливающих процедур, длительные прогулки снижают заболеваемость в 2-3 раза. В отделениях, куда госпитализируются больные с ОРИ, частота суперинфекции может достигать 40-80 %; она наблюдается тем чаще, чем дольше находится больной в стационаре.

После перенесенных заболеваний иммунитет типоспецифический и непродолжительный, поэтому дети могут переносить ОРИ несколько раз в год, особенно в организованных коллективах.

Э т и о л о г и я.
иболее частыми этиологическими факторами ОРИ являются вирусы (50-60 %): вирусы гриппа А, В, С, 4 типа вируса парагриппа, 32 серотипа аденовирусов, 3 типа реовирусов, более 100 риновирусов, респираторно-синцитиальный вирус, 65 типов энтеровирусов, коронавирусы (ТОРС — SARS — тяжелый острый респираторный синдром).

Среди бактериальных возбудителей ОРИ преобладают гемофильная палочка типа в, микоплазма, увеличилась частота выявления хламидий, легионелл, Moraxella catarrhalis. Роль кокков ф-гемолитический стрептококк группы А, пневмо-, менинго-, стафилококки и др.) уменьшилась.

В группу риска ОРИ входят больные хронической легочной патологией, астмой, ревмокардитом, гломерулонефритом, сепсисом, врожденными пороками сердца, оперированные больные.

П а т о г е н е з. Возбудители ОРИ обладают тропностью к эпителию слизистых оболочек дыхательных путей с развитием в них воспалительных явлений. Способствуют проникновению вирусов в организм спазм сосудов слизистой оболочки носа под воздействием холода, снижение ее температуры.

Несмотря на разнообразие этиологических факторов, патогенез различных ОРИ в целом характеризуется едиными механизмами.
ступление респираторных вирусов в организм (инфицирование) сопровождается проникновением возбудителей в эпителиальные клетки респираторного тракта благодаря взаимодействию вирионов со специфическими поверхностными рецепторами эпителиоцитов. Проникнув в клетку, вирус «раздевается» — высвобождает вирусный геном — и перестраивает работу инфицированной клетки для синтеза новых вирусов. В инфицированных клетках нарушаются физиологические механизмы жизнедеятельности, появляются и нарастают метаболические изменения, развивается воспаление. Процесс вирусной репликации заканчивается высвобождением дочерних вирионов из инфицированной клетки, их дальнейшим проникновением в неповрежденные эпителиоциты, а также поступлением вирионов в сосудистое русло. Вирусное поражение слизистых оболочек дыхательных путей сопровождается высвобождением из инфицированных клеток биологически активных веществ и медиаторов воспаления, обусловливающих стимуляцию клеточных и гуморальных факторов защиты. При этом вначале происходит активация неспецифического (врожденного), а затем и адаптивного (приобретенного) иммунитета. В-лимфоциты, макрофаги и гранулоциты вырабатывают большое число медиаторов воспаления и веществ, токсичных для клеток (лейкотриены, радикалы кислорода, эластазы, коллагеназы, протеазы, факторы комплемента). Вместе с цитотоксическими Т-лимфоцитами и продуктами секреции активированных тучных клеток (гистамин, протеазы) они способствуют развитию воспалительных изменений в слизистой оболочке.
и нарушения, а также вирусемия приводят к развитию общих симптомов заболевания в виде озноба, недомогания, головной боли и повышения температуры тела. Местный инфекционно-воспалительный процесс, возникающий в результате вирусного поражения слизистых оболочек респираторного тракта, сопровождается вазодилатацией и увеличением проницаемости сосудов. Это приводит к отеку слизистых оболочек, качественному и количественному изменению характера секретов, продуцируемых в респираторном тракте, а также снижению санирующей и эвакуационной функций реснитчатого эпителия. В результате возникают першение и боль в горле, заложенность носа, насморк и кашель. Вирусемия, как правило, носит кратковременный характер и не приводит к генерализации процесса, но при определенных условиях может способствовать распространению инфекции.

Имеются некоторые особенности патогенеза ОРИ из-за тропности вирусов к слизистым оболочкам определенных отделов органов дыхания (рис. 9).

Поражение различных отделов органов дыхания при острых респираторных инфекциях



Рис. 9.

Поражение различных отделов органов дыхания при острых респираторных инфекциях



При риновирусной инфекции патологический процесс в подавляющем большинстве случаев ограничивается .
ательные пути. При этом воспалительное поражение слизистых оболочек мелких бронхов и бронхиол приводит к диффузной обструкции бронхов (отек слизистой оболочки и гиперсекреция слизи), обструктивной вентиляционной недостаточности, нарушению газообмена в легких с развитием гипоксемии, гиперкапнии и тканевой гипоксии. Степень выраженности бронхообструктивного синдрома обратно пропорциональна возрасту пациентов.

При гриппе репликация вируса значительно чаще сопровождается гибелью инфицированных клеток, а вирусемия способствует генерализованному поражению эндотелия капилляров и развитию геморрагических нарушений в различных органах и системах.

К л а с с и ф и к а ц и я. Общепринятая классификация ОРИ у детей отсутствует. По тяжести течения выделяют легкие, средней тяжести, тяжелые формы ОРИ, а также стертые и гипертоксические формы. Тяжесть заболевания определяется выраженностью симптомов интоксикации, катаральных явлений, лихорадки. В классификации В.К. Таточенко (1987) указываются клинические проявления инфекции и осложнения (табл. 28).

Табл. 28. Классификация острых респираторных заболеваний


Возбудитель Основные синдромы поражения верхних дыхательных путей Другие синдромы
Грипп Ринофарингит, круп с лихорадкой Бронхит, пневмония, синдром Рея
Парагрипп Ринофарингит, круп Трахеобронхит, пневмония
Респираторно- синцитиальный вирус Ринофарингит, у грудных детей с лихорадкой У грудных детей бронхиолит, пневмония
Аденовирусы Ринофарингит, фарингит с налетами, фарингоконъ- юнктивит Бронхит, бронхиолит, пневмония
Риновирусы Ринофарингит с лихорадкой или без нее Бронхиолит у грудных детей
Вирусы ЕСНО Ринофарингит у грудных детей ЕСНО-экзантемы
Вирусы Коксаки Фарингит, ангина Экзантемы, поражение ЦНС, миокардит, гепатит, миалгия, лимфаденит
Реовирусы Катар верхних дыхательных путей Пневмония, диарея
Коронавирусы Ринофарингит Мало изучены
Микоплазма пневмонии Ринофарингит, ринит, тон- зиллофарингит без налетов Бронхит, пневмония
в-гемолитический стрептококк группы А Ринит у грудных, тонзилло- фарингит у более старших детей Пневмония, импетиго, флегмона, рожа, скарлатина
Пневмококк Отит Пневмония, плеврит
Палочка инфлюэнцы Острый катаральный тонзиллофарингит, отит, синусит, эпиглоттит Пневмония, бронхит, менингит

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Продолжительность инкубационного периода составляет 2-5 сут. Клинические симптомы ОРИ складываются из местных (катаральных) проявлений и симптомов интоксикации. К симптомам интоксикации относятся повышение температуры тела, слабость, вялость, утомляемость, изменение цвета кожных покровов, тошнота, рвота, в тяжелых случаях судороги, геморрагические проявления и др.

Для местных проявлений характерно чиханье, заложенность носа с последующими серозными и серозно-гнойными выделениями, гиперемия и зернистость задней стенки глотки, присоединение кашля, который может быть сухим или влажным.

Каждая из вирусных инфекций поражает преимущественно разные отделы респираторного тракта, а также имеет характерные признаки, важные для топической диагностики заболевания (см. рис. 9).

Для клинической картины гриппа характерны: эпидемический подъем заболеваемости; фебрильная лихорадка; резкая интоксикация (сильная головная боль, возбуждение, боли в глазах, мышцах, тахикардия), которая преобладает над катаральными явлениями в первые 2 дня болезни; присоединение катаральных явлений со 2-3-го дня болезни; зернистость на мягком небе и язычке; другие симптомы: склерит, возможно развитие геморрагического и кардиоваскулярного синдромов.

Особенности парагриппа: постепенное начало со слабо выраженными симптомами интоксикации; катаральные явления в первый день болезни с возникновением осиплости голоса.
дущий признак болезни — ларингит с вероятным развитием синдрома крупа.

Аденовирусная инфекция сопровождается: выраженными катаральными явлениями со стороны дыхательных путей (обильные слизистые выделения из носа и влажный кашель с 1-2-го дня болезни); поражением глаз: одно- или двусторонний фолликулярный или пленчатый конъюнктивит, склерит; лимфаденопатией, особенно шейной группы лимфатических узлов, миндалин, фолликулов задней стенки глотки, мезентериальных лимфатических узлов, нередко увеличение печени и селезенки; кишечным синдромом в сочетании с поражением верхних дыхательных путей.

Респираторно-синцитиальная инфекция проявляется: слабовыраженными симптомами интоксикации; поражением нижних дыхательных путей с развитием клиники бронхиолита, эмфизематозных изменений; умеренными катаральными явлениями со стороны слизистой оболочки носа и зева.

Риновирусая инфекция харатеризуется: резко выраженными симптомами ринита с обильным серозным отделяемым, «тяжестью» в голове; отсутствием значительного повышения температуры тела и симптомов интоксикации.

Микоплазменная инфекция сопровождается: развитием атипичной пневмонии, не поддающейся лечению обычно применяемыми антибиотиками (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины); умеренными явлениями интоксикации с продолжительной лихорадкой; слабовыраженными катаральными явлениями в виде ринофаринготонзиллита без налетов.

Наряду с типичными формами заболевания возможны атипичные, стертые, без лихорадки, и молниеносные формы.
следние обычно отмечаются при гриппе и протекают с выраженной гипертермией, токсикозом, развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Течение ОРИ чаще острое (7-10 дней), но при присоединении осложнений может затягиваться до 1 мес и более.

При тяжелом течении ОРИ у детей грудного возраста могут наблюдаться судороги, сонливость, затрудненное дыхание в спокойном состоянии, одышка, часто развивается нейротоксикоз.

Нейротоксикоз — синдром, характеризующийся отеком мозга (судорожный синдром, менингеальные симптомы), гипертермией с нарушением микроциркуляции, сердечной и нередко дыхательной недостаточностью. У некоторых детей может быть потеря сознания, геморрагические проявления в виде петехиальной сыпи и носовых кровотечений.

У детей любого возраста возможно молниеносное течение гриппа с выраженной гипертермией, токсикозом, развитием дыхательной и сердечнососудистой недостаточности.

О с л о ж н е н и я обычно возникают на 1-2-е сут болезни вследствие как воздействия самих вирусов, так и активизации вторичной микрофлоры.
ним относятся стенозирующий ларинготрахеит, пневмония, энцефалит, синуситы, отиты и др.

Д и а г н о з ОРИ основывается на данных анамнеза, клинических проявлений заболевания, результатов лабораторных исследований.

Решающее значение для топической диагностики ОРИ имеет обнаружение специфических антигенов ОРИ в эпителиальных клетках из полости носа или ротоглотки методом иммунофлюоресценции (экспресс-метод), иммуноферментного анализа (ИФА) или ПЦР. Бактериальную природу ОРИ подтверждают высевом возбудителя из носа и ротоглотки на селективных средах или серологическими исследованиями.

Используют также дифференциацию антител по классам иммуноглобулинов (IgM на 3-4-й день от начала заболевания; IgG — после 9-10-го дня и длительно сохраняются).

В крови — нормоцитоз или лейкопения с лимфоцитозом, СОЭ нормальная. В моче может быть транзиторная протеинурия.

При сохранении высокой температуры тела свыше 3 дней показано проведение рентгенологического исследования для выявления осложнений со стороны легких и ЛОР-органов.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з. ОРИ дифференцируют с тифопаратифозными заболеваниями, сепсисом, иерсиниозом, милиарным туберкулезом, менингококковой инфекцией, орнитозом, герпесвирусными и другими инфекциями.

Трудно отличить ОРИ и корь в катаральном периоде, коклюш. Дифференциальный диагноз аденовирусной инфекции проводится с инфекционным мононуклеозом, иерсиниозом, ангинами различной этиологии.

Л е ч е н и е.
и легких и среднетяжелых формах ОРИ лечение больных проводится в амбулаторных условиях. При этом детей в возрасте до года врач посещает ежедневно, старше года — по показаниям. Особое внимание при лечении на дому необходимо уделять детям с тяжелыми хроническими заболеваниями (врожденная или приобретенная патология органов дыхания и кровообращения, органические поражения ЦНС, эндокринопатии, наследственные нарушения обмена, иммунодефицитные состояния и др.). Ухудшение состояния и/или прогрессирование основного заболевания должны рассматриваться как критерии для госпитализации.

При целом ряде клинических состояний, возрастных критериев, социальных обстоятельств показано стационарное лечение.

Абсолютными показаниями для экстренной госпитализации являются тяжелые и осложненные формы заболевания, гипертермический и судорожный синдромы, токсикоз, геморрагические нарушения, дыхательная и сердечнососудистая недостаточность.

Лечение в условиях стационара показано при развитии ОРИ у новорожденных и у детей, живущих в неблагоприятных социально-бытовых условиях (семьи больных алкоголизмом, наркоманов, отсутствие условий для ухода, организации лечения на дому и др.).

Детей с ОРИ и кашлем принято разделять на следующие группы:

• 1-я группа — дети с тяжелым заболеванием, возможно бактериальной пневмонией, если у них независимо от уровня температуры тела отмечается один из следующих симптомов: а) учащение дыхания в отсутствие обструкции; б) втяжение межреберий в отсутствие обструкции; в) стонущее (кряхтящее) дыхание; г) цианоз носогубного треугольника; д) признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела). Детям этой группы следует ввести антибиотик и направить их в больницу;

• 2-я группа — дети, вероятно имеющие пневмонию, при наличии хотя бы одного из следующих признаков: а) повышение температуры тела выше 38 °С в течение более 3 дней; б) локальные физикальные признаки пневмонии; в) асимметрия хрипов, особенно при наличии конъюнктивита и других симптомов микоплазменной инфекции. Детей этой группы направляют на рентгенографию грудной клетки, при ее невозможности вводят антибиотик и направляют в больницу;

• 3-я группа — дети с ОРИ и признаками бронхиальной обструкции, которым назначают рентгенографию грудной клетки при асимметрии физикальных данных в легких или воспалительной гемограмме. При наличии дыхательной недостаточности этих больных госпитализируют;

• 4-я группа — дети с фебрильной температурой тела в течение 1-2 дней при отсутствии указанных выше симптомов. Эти больные наблюдаются на дому.

При лечении на дому, чтобы предотвратить заражение ОРИ других членов семьи, ребенка по возможности помещают в отдельную комнату или отгораживают кровать ширмой.

Назначают постельный режим независимо от тяжести заболевания на время лихорадочного периода и в течение 2-3 дней после его окончания. Питание не должно отличаться от обычного, в разгар заболевания предпочтительна молочно-растительная диета. Показано обильное питье в виде фруктовых соков , молока, чая с лимоном, малиной, отвары различных трав.

Медикаментозное лечение включает этиотропную и симтоматическую терапию.

Основными препаратами при проведении этиотропной терапии являются интерфероны (интерферон, гриппферон, виферон), индукторы эндогенного интерферона (арбидол, амиксин, циклоферон, анаферон), ингибиторы репродукции вируса гриппа (ремантадин, альгирем), ингибиторы нейроаминидазы вируса гриппа (озельтамивир, тамифлю).

В течение первых 2-3 сут от начала заболевания рекомендуется закапывание интерферона по 5 капель в обе половины носа каждые 2 ч или более эффективного рекомбинантного интерферона с активностью 10 000 МЕ/мл (гриппферона) по 2 капли 3 раза в день курсом 5 дней (табл. 29).

Из группы интерферонов второго поколения детям в возрасте до 7 лет назначается ректально виферон-1, старше 7 лет — виферон-2.

Индукторы интерферона обладают преимуществом перед препаратами ИФН, так как синтез индуцируемого интерферона контролируется организмом, а его концентрация сохраняется более длительное время.

К индукторам интерферона относятся циклоферон, анаферон, амиксин, цитовир-3 (дибазол, тимоген-натриевая соль, витамин С), а также нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, кетопрофен), фитоадаптогены. Эффективно применение анаферона — препарата представляющего собой малые дозы аффинно очищенных антител к у-ИФН.

Табл. 29. Интерфероны для профилактики и лечения ОРИ у детей

Препараты ИНФ, форма выпуска Показания, режим дозирования и способ применения
Препараты ИНФ первого поколения
Человеческий лейкоцитарный интерферон сухойАмпулы (2 мл) с сухим веществом для приготовления раствора (1000 МЕ ИНФ-а) Для профилактики гриппа и ОРВИ: по 5 капель 2 раза в суткиДля лечения гриппа и ОРВИ: по 3-4 капли через каждые 15-20 мин в течение 3-4 ч, 4-5 раз в сутки в течение 3-4 сут Способ введения: интраназальный
Препараты ИНФ второго поколения
Виферон-Суппозитории, содержащие 150 000 МЕ человеческого рекомбинантного ИНФ- а -2b, токоферол, аскорбиновую кислоту, масло какао Для детей в возрасте от 0 до 7 лет Для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания у новорожденных и недоношенных с гестационным возрастом более 34 нед: по 1 свече 2 раза в день. Курс лечения — 5 дней. Для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания у недоношенных с гестационным возрастом менее 34 нед: по 1 свече 3 раза в день. Курс лечения — 5 дней. Рекомендуемое количество курсов:при ОРИ — 1,при пневмонии — 1-2. Перерыв между курсами — 5 дней. Способ введения: ректальный
Виферон-Суппозитории, содержащие 500 000 МЕ человеческого рекомбинантного ИНФ-а-2Ь, токоферол, аскорбиновую кислоту, масло какао Для детей в возрасте старше 7 лет: по 1 свече раза в день.Курс лечения — 5 дней.Способ введения: ректальный
ГриппферонКапли назальные, содержащие 10 000 МЕ рекомбинантного ИНФ- а-2Ь в 1 мл раствора Для детей в возрасте 1-3 лет: 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки. Курс лечения — 5 дней. Для детей в возрасте 3-14 лет: по 2 капли в каждый носовой ход 4 раза в сутки. Курс лечения — 5 дней. Способ введения: интраназальный

При гриппе из группы ингибиторов вируса гриппа можно назначать ремантадин, озельтамивир (табл. 30).

Больным ОРИ для усиления этиотропной терапии независимо от формы тяжести следует назначать один из препаратов: ИРС 19 по 2-3 впрыскивания в каждую ноздрю до исчезновения симптомов инфекции; бронхомунал по 1 капсуле (3,5 мг) в сутки в течение 10 дней; имудон в виде таблеток для рассасывания в полости рта (по 1 таблетке 4-8 раз в сутки). При необходимости препараты можно назначать вместе с антибиотиками.

Рекомендуется детский антигриппин, состоящий из анальгина, димедрола, рутина, аскорбиновой кислоты и молочнокислого кальция.

При температуре тела выше 38,5 °С показаны жаропонижающие препараты: парацетамол (10-15 мг/кг — разовая доза, 60 мг/кг — суточная). Аспирин и анальгин применять нельзя, так как аспирин может вызвать синдром Рея и привести к геморрагическому синдрому.

Табл. 30. Некоторые противовирусные лекарственные средства

для лечения ОРИ

Международноеназвание, форма выпуска Показания к применению, режим дозировки Противопоказания
Ремантадин (сироп, 0,2 % раствор — 100 мл) Грипп А (особенно А 2-го типа). Внутрь, после еды: детям в возрасте от 1 года до 3 лет: в 1-й день по 10 мл 3 раза в сутки (суточная доза 60 мг);во 2-3-й дни по 10 мл 2 раза в сутки (суточная доза 40 мг);в 4-й день по 10 мл 1 раз в сутки (суточная доза 20 мг); детям в возрасте от 3 до 7 лет: в 1-й день по 15 мл 3 раза в сутки (суточная доза 90 мг);во 2-3-й дни по 15 мл 2 раза в сутки (суточная доза 60 мг);в 4-й день по 15 мл 1 раз в сутки (суточная доза 30 мг).Суточная доза не должна превышать 5 мг/кг Возраст — менее 1 года. Острые заболевания печени. Острые заболевания почек. Тиреотоксикоз. Гиперчувствительность к ремантадину и компонентам, входящим в состав препаратаОсобые указания: у лиц, страдающих эпилепсией, на фоне применения препарата повышается риск развития эпилептического припадка!
Ремантадин (табл. 0,05 г) Грипп А (особенно А 2-го типа). Внутрь, после еды: детям в возрасте 7-10 лет по 50 мг 2 раза в сутки;детям в возрасте 10-14 лет по 50 мг 3 раза в сутки.Курс лечения — 5 дней  
Озельтамивир (капс. 0,075 г) Грипп (тип А и В).Внутрь, независимо от приема пищи:детям в возрасте старше 12 лет по 75 мг раза в сутки.Курс лечения — 5 дней Возраст — до 12 лет. Гиперчувствительность. Почечная недостаточность. Печеночная недостаточность

Окончание табл. 30

Международноеназвание, форма выпуска Показания к применению, режим дозировки Противопоказания
Арбидол (табл. 0,05 г ; табл. 0,1 г) Грипп (тип А и В), а также ОРИ другойэтиологии.Внутрь, до еды:детям в возрасте от 2 до 6 лет по 50 мг 3 раза в сутки;детям в возрасте от 6 до 12 лет по 100 мг 3 раза в сутки;детям в возрасте старше 12 лет по 200 мг 3 раза в сутки. Курс лечения:при неосложненных формах гриппа и ОРИ — 3 дня;при осложненных формах — 5 дней, с последующим приемом 1 раз в неделю в возрастных дозах в течение 3-4 нед Возраст — до 2 лет. Гиперчувствительность
Тилорон (табл. 0,06 г; табл. 0,125 г) Грипп, а также ОРИнегриппозной этиологии.Внутрь, после еды:детям старше 7 лет:в 1-й день — по 0,06 г 1 раз в сутки;во 2-й день — по 0,06 г 1 раз в сутки;затем — по 0,06 г 1 раз в 2 сут (интервалмежду приемом — 48 ч).Курс лечения: 1 нед(всего 0,18 — 0,24 г на курс) Возраст — менее 7 лет. Гиперчувствительность к препарату
Циклоферон (табл. 0,15 г) ОРИ и грипп. Внутрь, за 30 мин до еды: детям в возрасте 4-6 лет: по 0,15 г 1 раз в сутки;детям в возрасте 7-11 лет: по 0,3 г 1 раз в сутки;детям старше 12 лет: по 0,45 г 1 раз в сутки. Курс лечения: 5-9 таблеток Возраст — менее 4 лет. Гиперчувствительность к препарату. Цирроз печени
Анаферон ОРИ и грипп.Внутрь, по 1 табл. на прием (держать во рту до полного растворения), за 20 мин до или после приема пищи, питья. В первый день терапии: в первые 2 ч — по 1 табл. каждые 30 мин (5 приемов), затем еще 3 табл. через равные промежутки времени (всего в первые сутки заболевания 8 табл.).Со 2-х сут терапии и далее — по 1 табл. 3 раза в сутки Возраст — менее 6 мес. Гиперчувствительность к препарату

При затруднении дыхания назначаются капли в нос: назальные спреи с противогистаминными препаратами (аллергодил и др.), солевой раствор (2 чайные ложки соли на стакан воды), при выраженных экссудативных явлениях на 1-2 дня применяют називин, галазолин, 2 % раствор протаргола, 15 % раствор сульфацил-натрия. Показано полоскание зева отваром ромашки, шалфея, эвкалипта, календулы или настоями вышеуказанных трав и растений по 30 капель на 1/2 стакана воды.

Используются отхаркивающие микстуры в виде отвара алтейного корня с добавлением натрия бензойнокислого и гидрокарбоната, грудной сбор, мукалтин, муколитики: бромгексин, амброксол и др.

При сухом, навязчивом, мучительном, болезненном кашле, нарушающем сон и аппетит, назначаются противокашлевые лекарственные средства (синекод, глаувент, либексин и др.), при кашле с густой, вязкой, плохо отхаркиваемой мокротой — муколитические лекарственные средства (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.), при малопродуктивном, но ненавязчивом и не нарушающем сон и аппетит кашле — отхаркивающие лекарственные средства (мукалтин, термопсис и др.).

Лечение в условиях стационара предусматривает назначение этиотропных препаратов в виде ингаляций (наиболее эффективно) или парентерально. Используется ДНК-аза или РНК-аза в виде ингаляций 4-6 раз в день, а также внутримышечно через каждые 4-6 ч в течение 4-5 сут. Разовые дозы ДНК-азы в возрасте до 6 мес — 3 мг, 7 мес — 1 год — 5 мг. При аденовирусных кератоконъюнктивитах и кератитах ДНК-азу вводят под конъюнктиву глаз. Для лечения бронхиолитов и пневмоний, вызванных респираторно- синцитиальными вирусами, у новорожденных и детей младшего возраста можно использовать рибавирин (виразол) в ингаляциях или внутрь в капсулах или сиропе в дозе 10 мг/кг в сутки в 3-4 приема, лучше в первые 3 дня болезни. Противогриппозный иммуноглобулин вводится детям до года в дозе 1,5 мл, 1-2 года — 2 мл, 3-7 лет — 3 мл, старше 7 лет — 4-5 мл. Он наиболее эффективен в ранние сроки (1-2 дня) заболевания.

Показанием к назначению антибиотиков системного действия при ОРИ является развитие явно бактериального воспалительного процесса в верхних отделах (гнойный средний отит, гнойный синусит, ангина, ларингит с явлениями стеноза гортани) или нижних отделах (трахеобронхит, бронхит, пневмония) дыхательных путей. На бактериальную природу воспаления указывают длительная (более 3 дней) фебрильная лихорадка, появление гнойных налетов на миндалинах, гнойного или слизисто-гнойного отделяемого из носа, выраженная интоксикация, при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации — затяжной характер респираторной инфекции (более 2 нед).

Антибиотикотерапия проводится с первых дней заболевания детям грудного и раннего возраста при тяжелых формах заболевания и наличии факторов риска. Безусловным показанием для антибиотикотерапии являются ранние осложнения и тяжелые синдромы, а также установление микст-инфекции с активизацией бактериальной флоры.

«Золотым стандартом» антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний бактериальной природы является назначение бета-лактамных антибиотиков (пенициллины: ампициллин + сульбактам, амоксициллин, амоксициллин + клавулат, цефалоспорины: цефалексин, цефаклор, цефтриаксон). Наряду с бета-лактамными антибиотиками большое место в лечении респираторной инфекции занимают макролиды (табл. 31).

Табл. 31. Антибактериальная терапия ОРИ

Заболевание Вероятный возбудитель Препарат выбора Альтернативный препарат
Острый средний отит Пневмококк Гемофильная палочка Моракселла катаралис Амоксицилин + клавулант Макролиды Цефалоспорины II или III поколения
Синусит острый Пневмококк Гемофильная палочка Амоксициллин Амоксициллин + клавулант Цефуроксим аксетилЦефаклор,макролиды
Синусит хронический и рецидивирующий Анаэробы. Пневмококк Гемофильная палочка Моракселла катаралис Золотистый стафилококк ГрибыКишечная палочка Амоксициллин + клавулант Амоксициллин + клавулант + аминогликозиды Цефалоспорины III поколения Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды
Острый тонзиллит Стрептококки группы А Пенициллин, амоксициллин Цефалоспорины I поколения Макролиды Линкозамины
Тонзиллит рецидивирующий хронический Стрептококки группы А Пневмококк Гемофильная палочка Амоксициллин + клавулант Цефуроксим аксетил Макролиды Линкозамины
Ларингит Стрептококки группы АПневмококкСтафилококки Амоксициллин + клавулат Цефуроксим аксетил Цефалоспорины III поколения Оксациллин + аминогликозиды
Эпиглоттит Пневмококк Гемофильная палочка Менингококк Цефалоспорины III поколения Гликопептиды, карбапенемы

Антибиотики местного действия (фюзафюнжин, гексетидин и др.) используются в виде спреев 2-4 раза в день у детей старше 2 лет. Их действие оптимально при раннем (не позже 2-3-х сут заболевания) назначении.

Дезинтоксикационная терапия проводится при выраженной интоксикации с учетом ведущих патологических синдромов. При лечении нейротоксикоза необходимы дегидратационные мероприятия, борьба с гипоксией и ацидозом на фоне дезинтоксикационной терапии и антибиотикотерапии. Инфузионная терапия проводится 20 % раствором глюкозы в дозе 10-15 мл/кг с добавлением инсулина, кокарбоксилазы, калия хлорида, а также 10-20 % раствором альбумина (10 мл/кг), свежезамороженной плазмой при наличии геморрагического синдрома, реополиглюкином, реоглюманом. Применяют форсированный диурез с назначением лазикса в дозе 1-2 мг/кг внутривенно капельно. Назначается преднизолон в суточной дозе 3-5 мг/кг или дексазон (0,5-1 мг/кг) парентерально до ликвидации явлений нейротоксикоза. Для снятия судорог и гипертермии используется седуксен, 20 % раствор натрия оксибутирата (ГОМК). При выявлении метаболического ацидоза назначают 4 % раствор гидрокарбоната натрия в дозе 3-5 мл/кг (или расчетное количество при определении КОС). Проводится коррекция электролитных нарушений.

Медикаментозную терапию гипертермического, судорожного, обструктивного синдромов, острой сердечной и дыхательной недостаточности — частых осложнений при ОРИ — см. Неотложная помощь.

П р о г н о з. В основном благоприятный.

П р о ф и л а к т и к а. Профилактика гриппа включает изоляцию заболевшего на 7-10 дней, ограничение контактов с больными и вирусоносителями, поддержание оптимального воздушного режима в помещении, удлинение прогулок, организацию сна на воздухе.

С целью профилактики гриппа А и В используют сплит- и субъединичные вакцины. Вакцинируют детей с 6 мес до 6 лет из группы риска осенью двукратно (по 0,5 мл) в первый год, затем ежегодно по одной дозе.

Экстренная профилактика во время эпидемий гриппа в очагах инфекции проводится с использованием лейкоцитарного интерферона по 2 капли 4 раза в день в обе половины носа, детям старше 7 лет дается ремантадин по 1 таблетке 1 раз в день. Ослабленным и часто болеющим детям, а также при занесении инфекции в детских стационарах и родильных домах назначается противогриппозный иммуноглобулин в дозе 1 мл однократно.

медпортал.com

Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются наиболее распространенными у детей и представляют собой одну из самых главных причин заболеваемости и смертности в детском возрасте. Около 70% этих инфекций поражают верхние дыхательные пути, лимфоэпителиальное кольцо, вызывают воспаление среднего уха, придаточных пазух.

В результате ОРИ формируются гиперсенсибилизация, аллергические состояния. У детей с предрасположенностью к аллергии или атопии ОРВИ нередко сопровождаются обструкцией дыхательных путей (крупом, обструктивным бронхитом). В 20–30% случаев течение ОРВИ осложняется пневмонией либо обострением хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы и почек.

Частые и особенно тяжело протекающие ОРЗ, следующие одно за другим, оказывают на организм ребенка негативное воздействие, способствуя снижению функциональной активности иммунитета, важными составляющими которого являются фагоцитарная система и интерфероногенез.

Высокая частота заболеваемости детей респираторными инфекциями в большей степени обусловлена изменением иммунного реагирования организма на фоне неблагоприятных анте- и перинатальных факторов.

К ним относят вторичные иммунодефициты, возникающие у генетически нормального ребенка во время беременности и в родах: недоношенность; внутриутробную гипотрофию (недостаточное поступление питательных веществ от матери); внутриутробную гипоксию (кислородное голодание — анемию или токсикоз у матери); внутриутробное инфицирование плода; родовую травму; резус-конфликт и гемолитическую болезнь новорожденного. К факторам риска относят: начало посещения дошкольных учреждений; широкие контакты внутри и вне семьи; частое назначение антибиотиков и антипиретиков; дефекты ухода за ребенком и неблагоприятные социально-бытовые условия [1, 2].

Термин «часто болеющие дети» (ЧБД) появился в отечественной литературе в начале 80-х годов.

Результаты отечественных наблюдений свидетельствуют о том, что доля ЧБД в детской популяции колеблется в широком диапазоне — от 15% до 75%, не имея тенденции к снижению. В отечественной педиатрии разработаны и применяются четкие критерии, позволяющие отнести ребенка в диспансерную группу ЧБД [1–3] (табл. 1).

Детей относят в группу ЧБД в тех случаях, когда повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями, а обусловлена транзиторными, функциональными отклонениями в защитных системах организма: это дети с высокой заболеваемостью ОРЗ из-за эпидемических причин; дети с иммунодефицитными состояниями (ИДС); больные хроническими оппортунистическими инфекциями: герпесвирусными, микоплазменной, хламидийной и другой условно-патогенной этиологии. В настоящее время принято считать, что часто болеющий ребенок подвергается повторному заражению дыхательных путей чаще 6–8 раз в год (тогда как 4–6 эпизодов инфицирования дыхательных путей в год считаются нормой в детском возрасте) или в эпидемический период (октябрь-март) чаще одного раза в месяц [3].

Известно, что в последние месяцы первого года и на втором году жизни начинается переориентация иммунного ответа на инфекционные агенты со свойственного плодам и детям первого полугодия жизни Th2-ответа на Th1-ответ, типичный для инфекционного процесса у взрослых. Эти особенности иммунной системы ребенка обусловливают более высокую чувствительность организма к инфекциям и менее дифференцированный ответ (по сравнению со взрослыми) иммунной системы в целом на инфекцию.

В раннем детском возрасте высокая восприимчивость к возбудителям ОРЗ обусловлена отсутствием иммунологической памяти предыдущих контактов с патогенами, при этом не происходит адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы при повторяющихся ОРЗ [4].

Ко вторичным иммунодефицитным состояниям (ВИД) относят симптомокомплекс, при котором вследствие повреждающего действия внешней и/или внутренней среды нарушена функция иммунной системы, что приводит к разнообразным проявлениям иммунологической недостаточности: гибели иммунокомпетентных клеток (ИКК), блокаде их рецепторов, нарушению метаболизма этих клеток, дисбалансу субпопуляций лимфоцитов, цитокинов и др. биологически активных веществ (БАВ), вызывающих ВИД различной степени тяжести, продолжительности и разной степени вовлечения звеньев иммунной системы [5].

Значительное влияние оказывает и физиологическая незрелость иммунной системы ребенка, которая может проявляться в различных вариантах временного иммунодефицита, таких как: 1) количественный и функциональный дефицит Т-лимфоцитов; 2) дефицит образования цитокинов; 3) временный дефицит иммуноглобулинов классов А, М и G; 4) дефицит гранулоцитарного и моноцитарно-макрофагального хемотаксиса и др., что нашло отражение и в результатах исследований, проведенных на нашей кафед­ре [4]. Указанные выше проявления недостаточности иммунной защиты наиболее явно регистрируются после перенесенной острой инфекции и частично влекут за собой формирование порочного круга, который обуславливает рецидивы респираторных инфекций [4, 6].

Эпителиальные клетки респираторного тракта слабо реагируют на вирусную инфекцию, продуцируя альфа/бета-интерферон (ИНФ), интерлейкины (ИЛ) 1 и 6 и фактор некроза опухоли (ФНО) альфа на низком уровне в ответ на ее воздействие. Это может служить объяснением легочного тропизма вируса гриппа и других респираторных вирусов. При ослабленной защитной функции легочного эпителия, компенсаторным механизмом защиты и продукции цитокинов служат макрофаги-моноциты дыхательных путей с наибольшей их потенцией у альвеолярных макрофагов.

Важную роль на себя берет и лимфоглоточное кольцо, когда при повреждении эпителиальных клеток слизистой носоглотки значительно увеличивается количество вирусно-бактериальных антигенов в лимфоидной ткани, вызывая ее пролиферацию для адекватного иммунного ответа, что приводит к увеличению объема аденоидной ткани и морфологических структур миндалин [7].

В последние годы изучение роли цитокинов, особенно ИФН, в патогенезе ОРИ явилось основополагающим для осмысления причин тяжелого и осложненного течения этих заболеваний, а также для установления причин формирования особой группы ЧБД. Развитие инфекционного процесса при ОРИ реализуется в случае имеющегося дефицита синтеза ИНФ и других цитокинов, являющихся гуморальными продуктами ИКК. Иммунная система детей характеризуется высокой пролиферативной активностью лимфоцитов с преобладанием фракции недифференцированных, «наивных» лимфоцитов, сниженной цитотоксической и ИФН-продуцирующей активностью ИКК.

Показано, что у 76,7–90,0% обследованных пациентов с наличием фоновой патологии, в том числе и у ЧБД, имеющих неблагоприятный аллергоанамнез и/или хронические очаги инфекций, имеет место снижение активности всех показателей ИФН-статуса [8–10].

Результаты исследования носоглоточных смывов и фракций мононуклеарных клеток крови у ЧБД без признаков ОРЗ, проведенного на нашей кафедре, свидетельствуют об обнаружении патогенов в носоглоточных смывах у 76,5% пациентов, а в мононуклеарах — у 60,8%. Основными патогенами являлись вирусы гриппа, преимущественно типа А (H3N2), как в моновариантах, так и в ассоциациях. В значительном проценте обнаруживался и аденовирус (рис. 1) [11, 12].

Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей

Авторы указывают на коррелятивную связь нарушений в иммунном ответе и формирующейся персистенции респираторных вирусов у ЧБД.

Так, уровни ИЛ-10 в крови ЧБД как при ОРЗ, так и вне ОРЗ были достоверно выше по сравнению с эпизодически (редко) болеющими детьми (ЭБД, РБД) и с нормой в 10 раз. У детей до 1,5 лет уровни ИЛ-10 также значительно превышали возрастную норму. Это свидетельствовало о формировании Тh2-ответа и текущем воспалительном процессе (рис. 2).

Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей

У ЧБД до 1,5 лет вне ОРЗ уровни всех субклассов IgG были повышенными по сравнению с возрастной нормой, а у детей старше двух лет оставался повышенным только IgG1 и только вне клинических проявлений ОРЗ, уровни других субклассов были сниженными по сравнению с ЭБД. При очередном ОРЗ снижение уровней усугублялось, в том числе снижался и IgG1. Снижение субклассов у детей старше двух лет, прежде всего IgG2, как основных антител на полисахаридные антигены, можно объяснить возможным формированием хронической ЛОР-патологии в этом возрасте, вызванной уже вирусно-бактериальными ассоциациями, в то время как в более раннем возрасте основное значение принадлежит все-таки вирусным инфекциям (что имеет место чаще в группе детей до 1,5 лет) (рис. 2–4).

Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей

Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей

Помимо респираторных вирусов у ЧБД выявляется с высокой частотой персистенция герпес-вирусов, которая является дополнительным фактором, усугубляющим депрессию фагоцитарной активности нейтрофилов, клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), Т-клеточного звена иммунитета, показателей интерфероногенеза, что сопровождается изменением микробиоценоза ротоглотки и обусловливает ранние бактериальные осложнения при ОРВИ (рис. 5–7).

Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей

Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей

Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей

На современном этапе стабильно высокий уровень заболеваемости гриппом и другими ОРИ характеризуется появлением новых вирусов, таких как вирус гриппа А/H5N1, пандемический Калифорния 0409-H1N1-new, мета­пневмовирус, бокавирус, коронавирусы (CoVNL63, CoVHKU1, CoV SARS), энтеровирус (EV 71).

Всемирной организацией здравоохранения в 2009 году была объявлена VI фаза пандемии гриппа А (Калифорния 0409-H1N1-new), причиной которой явился реассортант вирусов гриппа птиц, свиньи и человека. Новая гриппозная инфекция, при которой высокая смертность имеет место, в основном, среди групп риска (детей и пациентов, страдающих хроническими заболеваниями), зарегистрирована более чем в 100 странах мира. Особая восприимчивость данной группы населения к гриппу объясняется патогенностью возбудителя, отсутствием специфического иммунитета, ограниченностью препаратов специфического лечения и профилактики. На фоне широкой распространенности гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций ЧБД с отягощенным аллергоанамнезом относят к группам риска по развитию стенозирующего (обструктивного) ларингита — крупа и/или бронхообструкции. При частых ОРЗ поврежденный эпителий респираторного тракта приобретает гиперчувствительность рецепторов к внешним воздействиям. В иммунном статусе у этих детей транзиторно формируется ответ по Th2-типу с гиперпродукцией ИЛ-4 и 5, стимулирующих высокую продукцию В-лимфоцитами IgE на фоне снижения синтеза IgA, ИЛ-2 и ИФН-гамма. Также у них часто можно наблюдать депрессию фагоцитарной активности макрофагов. На фоне указанных нарушений эффекторных реакций в клеточном звене иммунитета происходит накопление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) «IgE-аллерген», индуцирующих избыточную продукцию цитокинов, простагландинов, лейкотриенов и прогрессирование иммунной реакции воспаления с гиперчувствительностью немедленного типа (ГНТ) и гиперчувствительностью замедленного типа (ГЗТ), усиливающих отек и экссудацию слизистых дыхательных путей, что клинически сопровождается ларинго- и/или бронхообструкцией. При этом повышается вероятность бактериальной суперинфекции [6]. Поэтому первоочередной задачей в реабилитации таких детей является направленность терапии на снижение интенсивности антигенного воздействия (санацию очагов хронической инфекции, восстановление целостности эпителиального покрова респираторного тракта) и на увеличение резистентности макроорганизма с целью повышения эффективности иммунных факторов защиты.

Основными препаратами в терапии ЧБД при гриппе и ОРВИ являются противовирусные средства; антибиотики, в т. ч. местного действия (по показаниям); противовоспалительные средства; бронхолитические и антигистаминные препараты (по показаниям); средства симптоматической терапии (жаропонижающие, назальные, сосудосуживающие, противокашлевые и муколитические средства); немедикаментозные методы лечения и иммунотерапия.

Одной из главных проблем лечения гриппа и других ОРВИ у детей является поиск оптимально эффективных и безопасных средств этиотропной и иммуномодулирующей терапии, комплаентной для ребенка.

Применение противовирусной терапии при гриппе и других ОРВИ реализуется узким спектром существующих химиопрепаратов, предельностью сроков их назначения (к примеру, осельтамивир активен по отношению к вирусам гриппа только в течение 48 часов от начала заболевания), развивающейся резистентностью к ним, ограниченными возрастными показаниями для использования, а также спектром побочных действий. В период пандемии гриппа в противовирусной терапии у детей используют химиопрепараты, ИФН, индукторы ИФН и считают целесообразными их сочетания. Кроме того, рекомендовано включение ИФН человеческого рекомбинантного альфа-2-бета в список обязательных средств для лечения и профилактики населения в случае пандемии гриппа (рис. 8).

Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей

Рекомендуются специфические противогриппозные препараты:

Ремантадин — детям 7–10 лет 50 мг 2 раза, старше 10 лет — 3 раза в сутки; в особо тяжелых случаях детям 3–7 лет — по 1,5 мг/кг/в 2 приема; Альгирем (римантадин в смеси с альгинатом) в сиропе детям с одного года 5 мг/кг в сутки по схеме в течение 5–7 дней, Тамифлю (осельтамивир) — ингибитор нейраминидазы, детям старше одного года — 2 мг/кг 2 раза реr оs. Возможно приготовление суспензии осельтамивира из капсул: 1 капсула (75 мг) + 5 мл воды = раствор 15 мг/1 мл. Дозы полученной суспензии: ≤ 15 кг — 2 мл (30 мг); 16–23 кг — 3 мл (45 мг); 24–40 кг — 4 мл (60 мг); ≥ 41 кг — 5 мл (75 мг).

Многочисленные клинические испытания Арбидола показали, что применение препарата для лечения гриппозной инфекции и ОРВИ у детей приводит: к сокращению средней продолжительности заболевания в среднем на 1,7–2,7 дня, к уменьшению тяжести симптомов, к предотвращению развития постгриппозных осложнений и снижению частоты возникновения хронических заболеваний. При профилактике гриппозной инфекции применение Арбидола повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям, а в период эпидемии снижает заболеваемость. Данные исследований об активности Арбидола в отношении новых вирусов гриппа А/H1N1 в культуре клеток были подтверждены результатами молекулярно-генетического анализа. Определение нуклеотидной последовательности показало, что в вирусах H1N1 А/Калифорния/07/2009, A/Калифорния/04/2009 и А/Москва/01/

2009sw нет замен, ответственных за резистентность к Арбидолу (ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора, Новосибирск; ЦХЛС-ВНИХФИ, Москва, 2009 г., НИИ вирусологии РАМН, Москва).

По мнению ряда исследователей и рекомендаций ВОЗ наибольший эффект при лечении пандемического гриппа может быть достигнут при сочетанном и последовательном приеме препаратов, обеспечивающих подавление репликации вируса с одновременной коррекцией нарушений систем иммунитета и ИФН (табл. 2).

Согласно разработанным критериям назначения препаратов ИФН и его индукторов при гриппе и других ОРИ, таковые показаны пациентам с умеренным уровнем сывороточного ИФН-альфа и гамма, а также с исходно низкими показателями спонтанной продукции ИФН-альфа и гамма, но с высоким индексом стимуляции ИФН-альфа и гамма ИКК, что имеет место у детей в возрасте от одного года до шести лет, а также у лиц с аллергопатологией в анамнезе.

Отечественный индуктор ИФН препарат Кагоцел® хорошо зарекомендовал себя в ряде экспериментальных и клинических исследований у взрослых и детей.

В 2006 г. в НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского противовирусная активность препарата Кагоцел® была изучена в культуре клеток, зараженных высокопатогенным вирусом гриппа птиц А/Н5N1. В 2009 г. в НИИ гриппа СЗО РАМН доказана его высокая эффективность при пандемическом гриппе А/H1N1/Калифорния/04/09, при этом показано усиление потенций Арбидола и Кагоцела® при их сочетании [13, 14]. В 2007–2010 гг. в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на кафедре инфекционных болезней у детей были проведены клинические исследования по изучению клинической и профилактической эффективности препарата Кагоцел® при гриппе и ОРВИ у детей старше 6 лет. В 2010 году на нашей кафедре было успешно проведено исследование препарата Кагоцел® для лечения гриппа и ОРВИ у детей в возрасте от 2 до 6 лет.

С лечебной целью препарат применялся у детей в возрасте от 2 до 6 лет по схеме: по 1 таблетке два раза в день в течение первых двух дней, затем по 1 таблетке 1 раз в день в течение последующих двух дней, а у детей старше 6 лет: по 1 таблетке 3 раза в день в течение первых двух дней, затем по 1 таблетке 2 раза в день в течение последующих двух дней.

С профилактической целью Кагоцел® дети получали 7-дневными циклами в течение четырех недель: первые два дня по 1 таблетке 1 раз в день, затем пять дней перерыв и повторение цикла в течение последующих трех недель.

Результаты указанных исследований свидетельствуют о хорошей клинической эффективности и безопасности применения препарата Кагоцел®. Профилактический прием препарата Кагоцел® в течение 1 месяца не только предохраняет ребенка от заболевания гриппом и ОРВИ в момент приема препарата, но и в течение последующих 4-х месяцев наблюдения за детьми оказывает благоприятное профилактическое влияние на тяжесть и течение ОРВИ. Прием препарата Кагоцел® сокращает продолжительность антибиотикотерапии при бактериальных осложнениях ОРВИ у детей. Все это позволяет рекомендовать включение данного препарата в программы иммунореабилитации и профилактики ОРВИ у ЧБД.

Профилактическое применение препарата Кагоцел® позволяет снизить в среднем прямые расходы на лечение одного ребенка в 3,55 раза по сравнению с аналогичными расходами в контрольной группе при применении плацебо и служит обоснованием для применения данного индуктора ИФН с профилактической целью в период, предшествующий росту заболеваемости ОРИ [15, 16].

В России накоплен определенный опыт лечения и иммунопрофилактики ОРИ, предусматривающий применение различных препаратов с иммунотропной активностью. В качестве иммуномодуляторов эндогенного происхождения применяются иммунорегуляторные пептиды, полученные из центральных органов иммунной системы — тимуса и костного мозга (Тактивин, Тималин, Тимоген, Имунофан, Миелопид и др.), цитокины (Беталейкин и Ронколейкин), интерфероны (Лейкинферон, Реаферон, Виферон, Гриппферон и др.) и эффекторные белки иммунной системы (иммуноглобулины).

К иммуномодуляторам экзогенного происхождения относятся препараты бактериального и грибкового происхождения, такие как Пирогенал, Продигиозан, Имудон, ИРС-19, Рибомунил, Бронхо­мунал и др. Все они обладают способностью усиливать функциональную активность нейтрофилов и макрофагов.

К следующей группе иммуномодуляторов относятся синтетические вещества, полученные в результате направленного химического синтеза. Такие давно известные препараты, как Левамизол и Диуцифон, а также представители нового поколения синтетических иммуномодуляторов — Полиоксидоний и большинство индукторов ИФН (Полудан, Амиксин, Циклоферон и др.), которые обладают антивирусными, иммуномодулирующими и другими характерными для интерферона эффектами [17]. В настоящее время у нас появилась возможность использовать новый иммуномодулятор, представитель наиболее многообещающего, с клинической точки зрения, класса иммунотропных препаратов — препарат Имунорикс (пидотимод).

При воздействии на адаптивный иммунитет точкой приложения препарата Имунорикс является усиление презентующей способности АПК — антигенпрезентующих клеток (макрофаги, дендритные клетки, В-лимфоциты) на стадии презентации антигена совместно с антигенами главного комплекса гистосовместимости 2-го класса Т-лимфоцитам, что позволяет считать данный препарат инновационным иммуномодулятором с уникальным на сегодняшний день мультинаправленным механизмом действия.

Иммуномодулирующее действие препарата было подтверждено более чем в 60 международных контролируемых клинических исследованиях, с использованием наиболее доказательных методов для оценки эффективности препарата как с клинической, так и с иммунологической точки зрения.

Эффективность применения препарата в педиатрической практике изучалась у 3200 пациентов с острыми и рецидивирующими респираторными инфекциями.

При применении Имунорикса в составе комплексной терапии указанных заболеваний достигалось сокращение продолжительности обострения, частоты ОРЗ и уменьшение потребности в антибиотикотерапии, что согласовалось с полученными на нашей кафедре результатами исследования клинической и профилактической эффективности данного препарата [18–20].

Результаты наших исследований свидетельствовали о дисбиозе ротоглотки у ЧБД с персистирующей герпесвирусной инфекцией и рецидивами острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) на фоне ОРЗ, сопровождавшихся колонизацией слизистой ротоглотки преимущественно золотистым стафилококком, альфа-гемолитическим стрептококком, лактозонегативной Escherichia coli, клебсиеллой пневмонии, энтерококком, грибком Candida и др. (табл. 3).

На фоне лечения Имунориксом в растворе по 5 мл (400 мг) внутрь, вне приема пищи (в составе комплексной терапии респираторной инфекции), наряду с сокращением основных клинических симптомов ОРВИ со стенозом гортани, достигалась эрадикация 54% патогенов, в то же время в группе контроля эрадикация патогенных возбудителей не достигалась; более того, отмечалось нарастание показателей колонизации ротоглотки, а при применении Имунорикса в сочетании с антибиотикотерапией наступила эрадикация 73% патогенов.

После проведенного в течение двух недель лечебного курса терапии Имунориксом, в последующие шесть месяцев наблюдения за этими пациентами только у 17% детей были зарегистрированы эпизоды ОРИ без рецидивов крупа, протекавших в легкой форме, в то время как у 50% детей группы контроля развились ОРИ различной степени тяжести, из них у 10% — были рецидивы ларингообструкции [20].

На нашей кафедре у ЧБД, страдающих персистирующей герпесвирусной инфекцией, проводилась комбинированная терапия Гепоном в сочетании с Арбидолом и Вифероном: Гепон в дозе 0,002 (разводили в 2 мл воды) и вводили интраназально 2 раза в день в течение 5–7 дней; Арбидол внутрь назначали в течение 2 недель ежедневно, затем только 1 день в неделю 3 раза в сутки; Виферон ректально 1 свечу в возрастной дозе вводили 10 дней ежедневно, затем 3 раза в неделю 1 свечу по прерывистой схеме в течение 3–6 месяцев (табл. 4).

Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей

В результате указанной терапии были получены выраженные клинико-иммунологический и профилактический эффекты со снижением показателей вирусной антигенемии, уровня ИЛ-10 и частоты рецидивов ОРЗ у часто болеющих детей (у 91%) с персистирующей герпесвирусной инфекцией.

Особое внимание обращается на иммунопрофилактику гриппа в период пандемии согласно рекомендациям ВОЗ. Наиболее эффективна у детей двукратная вакцинация. Возможна одновременная иммунизация сезонной и пандемической вакциной. Не рекомендована одновременная вакцинация живой сезонной и пандемической вакцинами, одна из вакцин должна быть инактивированной. Эффективно сочетание вакцины с химиопрепаратами и иммунокорригирующими средствами у часто болеющих детей и в группах риска. В табл. 5 представлены данные по пандемическим и сезонным вакцинам.

Таким образом, врач-педиатр, наблюдая часто болеющего ОРИ ребенка, должен своевременно составить алгоритм обследования и лечения, начиная с изучения его социально-бытовых условий, иммунного и интерферонового статусов, исключения персистирующих оппортунистических инфекций (включая герпесвирусную), с определением степени их активности и чувствительности к этиотропным и иммуномодулирующим препаратам. Таких детей следует включать в группы риска по развитию осложнений при гриппе и других ОРИ, проводить вакцинопрофилактику против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций, являющихся основными триггерами при развитии пневмоний на фоне гриппа или других ОРВИ.

Литература

  1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. 2002. С. 73.
  2. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов. 1986. С. 45.
  3. Учайкин В. Ф., Таточенко В. К., Гаращенко Т. И. Часто болеющие дети — современный взгляд на ведение и иммунопрофилактику. Материалы интерактивного междисциплинарного симпозиума на 4-м Конгрессе педиатров-инфекционистов // Детские инфекции. 2005, т. 5, с. 65–67.
  4. Самсыгина Г. А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Педиатрия. 2005, № 1, с. 66–74.
  5. Ширинский В. С. с соавт. Проблемы диагностики и классификации вторичных иммунодефицитов // Аллергология и иммунология. 2000, т. 1, № 1, с. 62–70.
  6. Кладова О. В. с соавт. Клинико-патогенетическое обоснование применения ИРС-19 у детей с бронхолегочными заболеваниями // Вопросы совр. педиатрии. 2002, № 3, с. 36–39.
  7. Ершов Ф. И., Наровлянский А. Н., Мезенцева М. В. Ранние цитокиновые реакции при вирусных инфекциях // Цитокины и воспаление. 2004, т. 3, № 1, с. 3–6.
  8. Ершов Ф. И., Киселев О. И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 368 с.
  9. Железникова Г. Ф., В. В. Иванова. Иммунопатогенез осложненного, затяжного или хронического течения инфекций у детей и подходы к иммунокоррекции // Детские инфекции. 2003, № 3, с. 58–61.
  10. Образцова Е. В., Осидак Л. В., Головачева Е. Г. Препараты интерферона и его индукторы при гриппе и ОРИ у детей // Детские инфекции. 2010, т. 9, № 1, с. 35–40.
  11. Замахина Е. В., Кладова О. В. Персистенция респираторных вирусов // Детские инфекции. 2009, т. 8, № 2, с. 36–43.
  12. Кладова О. В. с соавт. Современные методы коррекции функциональной недостаточности иммунитета у часто болеющих ОРЗ детей // Детские инфекции. Т. 8, № 2, с. 44–48.
  13. Киселев О. И. Изучение вирусингибирующей активности кагоцела в отношении вируса гриппа А (H1N1)sw. Отчет НИР НИИ гриппа СЗО РАМНСПб. 2009.
  14. Киселев О. И. Изучение вирусингибирующей активности кагоцела в комбинации с арбидолом в отношении пандемических изолятов вируса гриппа А (H1N1)sw. Отчет НИР НИИ гриппа СЗО РАМНСПб. 2009.
  15. Харламова Ф. С. с соавт. Клиническая эффективность кагоцела при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей // Детские инфекции. 2008, т. 7., № 4, с. 28–35.
  16. Харламова Ф. С. с соавт. Профилактическая эффективность кагоцела при острых респираторных заболеваниях у детей // Детские инфекции. 2009, т. 8, № 4, с. 34–40.
  17. Сенцова Т. Б, Ревякина В. А. Современные иммуномодуляторы в практике педиатра // Российский аллергологический журнал. Сб. статей «Часто болеющие дети». Materia medica. М., 2006, с. 41–43.
  18. Careddu P., Mei V., Venturoli V., Corsini A. Pidotimod in the treatment of recurrent respiratory infections in paediatric patients. Arzneim.-Forsch./Drug Res., 44 (II), 12 a, 1994,1485–1489.
  19. Illeni M. T., Bombelli G., Poli A., Pattarino P. L. NK cell cytotoxic activity induced by a synthetic immunostimulant (pidotimod): an in vitro study // J Chemother. 1991, III, 157–159.
  20. Харламова Ф. С. с соавт. Применение препарата пидотимод при острой респираторной инфекции у часто болеющих детей // Вопросы современной педиатрии., 2009, т. 8, № 2,с. 21–27.

 

www.lvrach.ru

Диагноз ори

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector